胃肠胰神经内分泌肿瘤核素诊断及治疗

中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南引言：胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）是一类由胰腺内分泌细胞起源的肿瘤。

其临床表现、预后和治疗方法与普通胰腺癌有很大差异。

为了规范化PNETs的诊疗过程，中国胰腺学会在胰腺神经内分泌肿瘤领域的专家基础上，制定了中国胰腺神经内分泌肿瘤的诊疗指南。

该指南将为医生和患者提供诊断、分型、治疗、监测和临床跟踪等方面的全面指导。

1.诊断1.1病史及体格检查：详细询问患者相关病史，进行身体检查，及时发现和排除其他疾病。

1.2影像学检查：包括超声、CT、MRI、PET-CT等。

以CT为首选，结合其他影像学检查，协助明确病灶位置、大小和有无远处转移。

1.3组织学检查：术前活检或手术切除标本病理学检查，根据病理类型确定PNETs的分级和分期。

2.分型2.1 WHO分类：按照World Health Organization (WHO)的分类标准，将PNETs分为功能性和非功能性肿瘤。

2.2 NETs分级：使用“胰腺神经内分泌肿瘤分级系统”（Chinese Pancreatic Neuroendocrine Tumors Grading System, CNgS）对PNETs进行分级。

根据病灶的组织学评分和增殖指数，分为G1、G2和G33.治疗3.1外科手术：3.1.1可切除PNETs：对于可切除的PNETs，外科手术是治疗的首选。

包括胰头十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等。

3.1.2不可切除PNETs：对于不可切除的PNETs，可以考虑姑息手术、胰腺癌栓塞、不同形式的射频或微波治疗等。

3.2药物治疗：3.2.1临床期激素治疗：对于功能性PNETs，如胰岛素瘤和胰高血糖素瘤，激素治疗可以有针对性地控制病情。

3.2.2 非功能性PNETs的靶向药物治疗：根据分子标志物检测结果，选择合适的靶向药物治疗，如Everolimus、Sunitinib等。

4.术后治疗4.1功能性PNETs：根据术前进展和手术边界情况决定术后的激素治疗。

2020《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》解读（全文）近30年来，神经内分泌肿瘤的发病率增长迅速，明显高于其他肿瘤。

但是相比其他肿瘤的规范化诊治的发展，神经内分泌肿瘤的诊治仍然存在许多不尽如人意的地方。

消化系统是神经内分泌肿瘤的高发部位，其中以直肠占比最高，其次为胃、胰腺、小肠等。

并且大部分患者是在内科或消化内科首次就诊。

消化专业医生对于消化系统神经内分泌肿瘤的早期诊治责无旁贷。

2014年，中华医学会消化病学分会胃肠激素学组制定了《胃肠胰神经内分泌肿瘤内科诊治若干建议》，这是国内消化专业的第一个神经内分泌肿瘤的专家共识，为国内内科诊治神经内分泌肿瘤提供了重要的参考。

2020年，学组组织多学科专家（内科、外科、病理、影像、核医学）共同制定发布了《胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识》，进一步推动了国内医生对于神经内分泌肿瘤的认识和规范诊治。

一、神经内分泌肿瘤生存率高，需提高认识实现早期诊断神经内分泌肿瘤因非特异性症状而容易导致延误诊断。

据估计，从出现症状到确诊时间长达5~7年。

胃肠胰神经内分泌肿瘤的总的5年生存率为30%~90%，而27%患者在诊断时已经发生远处转移，23%已出现局部扩散。

李景南教授认为，神经内分泌肿瘤的生存率较其他实体肿瘤高，但是往往诊断历时太长，导致生存率下降，因此提高认识、实现早期诊断对于提高生存率至关重要。

二、认识神经内分泌肿瘤，首先先了解其临床症状李景南教授强调，神经内分泌肿瘤多表现为非特异性症状，而且不同部位及类型表现不同。

根据是否分泌相关激素，分为功能性和无功能性肿瘤，功能性肿瘤临床表现与分泌的肽类激素有关，表现为相关的综合征，极少数可以分泌多种激素从而会导致更不典型的临床症状。

无功能肿瘤多出现肿瘤压迫或转移的症状。

表功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤相关激素和临床特征不同部位神经内分泌肿瘤具有不同的症状特征，详见下图目前很多内镜医生已经关注到直肠内分泌肿瘤，但是相同直径大小的直肠神经内分泌肿瘤较早癌转移率低，因此所要采取的内镜下治疗完全不同，临床需要首先做好签别诊断。

胃肠胰神经内分泌肿瘤（NEN）临床病理要点NEN是一组异质性肿瘤，包括上皮源性（包括胃肠胰NEN；肺、胸腺和头颈部等部位的NEN；甲状腺髓样癌；皮肤迈克尔细胞癌）和非上皮源性（包括副节瘤和嗜铬细胞瘤等）。

上皮源性NEN表达角蛋白，而非上皮源性NEN不表达角蛋白（马尾的副节瘤除外）。

胃肠胰NEN的病理组织学特点胃肠胰NEN分为分化好的神经内分泌瘤（NET G 1、G2 、G3）和分化差的神经内分泌癌（NEC ）。

除了胰腺的微小腺瘤和胃的胃泌素驱动的微小1型神经内分泌肿瘤之外，均具有恶性潜能。

---NET---NET是以温和的组织学形态为特征，分化良好的内分泌肿瘤，根据肿瘤的核分裂象以及ki 67增殖指数分为 G 1、G2 、G3三个级别。

NET占消化道所有NEN的大部分，可发生于消化道的任何部位。

多发病变，同时合并其他系统神经内分泌肿瘤者需要考虑多发性神经内分泌肿瘤1型（MEN1）。

【胃NET】根据临床背景不同可以分为三个类型：I型NET：占胃NET5%-10%，与自身免疫性胃炎发生有关，老年女性多见，由于壁细胞破坏导致胃泌素分泌增加，导致嗜铬样细胞增生导致嗜铬样细胞增生。

多见于胃体和胃底，绝大多数病变为G1,直径<1.5cm，局限于粘膜层或粘膜下层，呈惰性的生物学行为，约2%-5%的病例发生肝转移。

II型NET：发生于Zollinger-Ellison综合症患者，其中部分为MEN1,无性别差异，平均年龄50岁，因为泌素瘤所致的高泌素水平导致嗜铬样细胞增生。

大多为多发病灶，胃体胃底多见，约1/4的病变直径>1.5cm，局部淋巴结和肝脏转移率分别是30%和10%。

III型NET：男性多见，平均年龄55岁，与高泌素血症和嗜铬细胞增生无关，多为单发，胃窦、胃体均可以发生，大多数呈深部浸润，淋巴结和远处转移常见。

【小肠NET】小肠NET约占小肠肿瘤的50%，多为G1,回肠相对多发，部分病例与乳糜泻、肠重复和炎性息肉相关，1/3的病例为多发病灶，可出现类癌综合症，尤其是转移性的病例，小肠NET较其他部位而言，容易发生转移。

胃肠胰神经内分泌肿瘤分类及病理学进展李增山【期刊名称】《浙江大学学报（医学版）》【年(卷),期】2016(045)001【摘要】Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms are a rare, heterogeneous group of neoplasms.The incidence has increased greatly during the past 40 years, partially due to the advanced endoscopic and imaging techniques.As a type of neoplasm with the specific morphology and immunophenotype, its nomenclature and classification have also been changed considerably over the past 40 years, from the past “carcinoid”to the current“neuroendocrine neoplasm”.WHO currently recommends two-tiered classification, neuroendocrine tumors and neuroendocrine cancer, according to the differentiation, morphology and proliferation index. However, the neoplasms from different sites have different phenotypes, biological behaviors, and accordingly the different staging systems for the indication on prognosis and therapy selection.Recent research indicates that the tumor from different sites could express different molecular markers which are useful for the further study of molecular features, as well as the evaluation of the site of primary tumor.Along with the progress of the research on molecular mechanisms, including signal transduction, epigenetics and tumor microenviroment, the mode of diagnosis and treatment would also be changed accordingly.Inthis article, new advances in classification, clinical and pathological features and molecular mechanism of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms will be reviewed.%胃肠胰神经内分泌肿瘤属于一组少见的异质性肿瘤，其发病率在过去的40年中有较大幅度的上升。

神经内分泌肿瘤概述神经内分泌肿瘤(Neuroendocrineneoplasms, NENs) 是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，可以发生在体内任何部位，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统器官，其次为肺。

NENs包括分化好的神经内分泌瘤(neuroendocrinetumours，NETs)以及分化差的神经内分泌癌(neuroendocrinecarcinomas，NECs)。

该指南主要关注点为散发性小肠NENs (smallintestinal NENs, SI-NENs) 和胰腺NENs (pancreaticNENs, Pan-NENs)的诊治，因为这是晚期胃肠胰(gastroenteropancreaticneuroendocrine neoplasms，GEP)-NENs中最常见的类型, 而其他胃肠道来源的NENs处理均应遵循同样的原则。

肿瘤的增殖活性、生长抑素受体(somatostatinreceptor , SSTR) 的表达水平、肿瘤的生长速度以及肿瘤负荷均为临床治疗决策制定过程中需要考虑的重要因素。

诊断与病理/分子生物学2020版指南采用了2019年世界卫生组织GEP-NENs的分类标准(表1)。

病理诊断报告中需要包括形态学、肿瘤分级、嗜铬蛋白A (CgA)和突触素(Syn) 等免疫组化染色。

根据临床需要选择行SSTR或肽类激素(如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素和血清素等) 的特异性染色。

分期和风险评估TNM(tumour, node and metastasis) 分期和肿瘤分级是两项主要的独立预后因素，应持续进行评估。

CT及MRI是最常用的影像学评估手段。

而对于CT或MRI均无法明确的肝脏病灶，超声造影有时不失为一种很好的检查方法。

内镜超声是目前诊断Pan-NETs的最佳成像方法，且可进行胰腺病灶穿刺活检明确病理诊断。

SSTR功能显像是NENs重要的检查手段。

68Ga、64Cu标记的生长抑素类似物(somatostatinanalogues，SSA) PET-CT可以分辨出绝大多数的NET病灶，并可用于疾病分期、术前影像学评估和疾病再分期。

胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的病理诊断内容✓一些术语和概念✓WHO 2010病理分类和诊断简介✓GEP-NEN 分类和分级的再探讨✓GEP-NEN 的分子病理研究☐一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤☐可发生于全身许多器官和组织（胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺、肾上腺髓质、 副神经节、甲状腺、甲状旁腺）以及其它部位的神经内分泌细胞☐胃肠胰神经内分泌肿瘤（Gastroenteropancreatic NEN ，GEP-NEN ）最常见，约占所有NEN的55%-70%神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine neoplasm, NEN ）神经内分泌细胞（NE 细胞）●分布于各器官和组织中的神经内分泌细胞有所不同●胃肠道至少有12种不同的神经内分泌细胞类型●胰腺有4种，具有不同的解剖位置和分泌产物胃肠胰NE 细胞的类型和产物NE 细胞的识别•常规染色：偶尔能够识别，沿着基底膜、锥形、嗜酸或透明细胞 •特殊染色：•亲银（Argentaffin ）细胞：•肠嗜铬（Enterchromaffin ）细胞：与重铬酸钾反应 •嗜银（Argyrophilic ）细胞：•电镜：致密的神经内分泌颗粒 •免疫组化：•非特异性： Sy 、CgA 、NSE 、PGP9.5 •特异性：肽类激素抗体消化道是原发性NEN 最常见部位Yao JC et al . J Clin Oncol 2008;26:3063–3072胃肠道神经内分泌肿瘤的分布•小肠：44% •结肠: 21% •直肠: 15% •阑尾：7% •胃: 7%Modlin et al Cancer 20•区域分配:–入选11家医院，北京(4)、上海(3)、广州(2) 、成都(2) and 重庆(1)•医院名单:•入选标准:–11家医院从2009年1月1日到2011年12月30日被诊断为GEP-NET 的所有病人City BJ SH GZ CD CQ Hosp. Number 43211Hosp. Name北京协和医院 上海肿瘤医院 中山一院 四川华西医院第三军医大学西南医院北京肿瘤医院 上海瑞金医院 中山肿瘤医院 北京307医院 上海中山医院 北京大学第三医院中国胃肠胰NEN 流行病学调研项目中国胃肠胰NEN 流行病学调研项目——部位NEN 部位与生存的关系NEN 命名的演变•1907年，Oberndorfer 报告胃肠道的一种类似癌的上皮性肿瘤，其结构比癌单一，且侵袭性小，命名为类癌（Carcinoid tumor ）•1963年， Williams 和Saudler 按胚胎发生将类癌分为前肠（肺、胃、十二指肠、近端空肠和胰腺）、中肠（远端空肠、回肠、阑尾和盲肠）和后肠（结肠和直肠）三类•1980年，第1版内分泌肿瘤WHO 分类将类癌应用于除胰腺和甲状腺内分泌肿瘤、副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤Merkel 细胞癌以外的大多数神经内分泌肿瘤NEN 命名的变迁WHO 2010版GEP-NEN 的病理分类☐融合AJCC/UICC 分类和ENETS 分类所长 ☐改造WHO 2000分类系统和命名☐提出“神经内分泌肿瘤（NEN ）”的概念 ☐明确所有NEN 具有恶性潜能WHO 2000 分类细胞形态良好 细胞形态异形 分化差恶性癌分化良好 肿瘤分化良好癌 低度恶性良性 TUMP低度增殖 高度增殖胃或回肠≤ 1cm1-2 cm固有 肌层T1T2 T3 T4命名和分类WHO 2000WHO 2010肿瘤 癌分级分 期G1 G2 G3分级神经内分泌瘤神经内分泌癌2011中国病理专家共识☐2010年11月，北京，2010年GEP-NEN 病理专家共识会 ☐2011年4月，在《中华病理学杂志》发表 ☐共识意见：–规范中国GEP-NEN 病理诊断–主要参考《WHO 2010消化道肿瘤分类》☐概念 ☐命名的变化☐组织病理学分类及定义 ☐分级 ☐分期☐免疫组化标志物 ☐病理报告的内容2011中国共识的主要内容GEP-NEN分类1980 2000 2010I 类癌 1.高分化神经内分泌瘤（WDET） G1（类癌）2.高分化神经内分泌癌（WDEC） G23.低分化神经内分泌癌/小细胞癌（PDEC）3.NEC G3（大细胞或小细胞癌）II 粘液类癌 4.混合性外分泌-内分泌癌（MEEC）4.混合性腺神经内分泌癌（MANEC）III 混合性类癌-腺癌IV 假瘤性病变 5.瘤样病变（TLL） 5.增生性和肿瘤前病变G，分级; NEC，神经内分泌癌; NET，神经内分泌瘤a. WDET和WDEC之间的区别按WHO2000分类分期特点下定义; G2 NET 不能完全转为WHO2000分类的WDECb. 括号内的定义按肿瘤疾病国际分类（ICD-0）编码c. ―NET G3‖不推荐使用，因为NET被定义为高分化分级—依据增殖活性采用核分裂象数/Ki67指数判断分级G1 G2 G3 Ki67 指数≤2 3–20 >20 (% 100个细胞中阳性细胞数*)核分裂像 <2 2–20 >20 (10 HPF**)*染色最强的区域（hot spot），500-2000个肿瘤细胞中阳性所占的百分比**10 HPF：1个HPF= 2 mm，至少50个HPF免疫组化检测标志物必需检测的项目可选择的项目神经内分泌标志物增殖活性标志物多肽激素和生物活性胺其它标志物突触素(Syn)和嗜铬粒蛋白A（CgA）可通过计数每个高倍视野的核分裂象数和（或）Ki67阳性指数来确定如类癌综合征中的5-羟色胺、胃泌素、高血糖素或胰多肽生长抑素受体，尤其生长抑素受体2（SSTR2）等GEP-NEN病理诊断步骤形态和标记物形态和结构核分裂和Ki67临床表现和实验室检查形态和标记物其它临床分期相关信息GEP-NEN病理报告的内容23大体形态NEN 的组织形态学表现4种镜下的经典类型（1971年，Soga &Tazawa ）1.岛状（结节状实质性巢状，伴有周围索状侵入）2.小梁状（交织状的小梁或带状）3.腺状（小管, 腺泡或菊形团）4.分化差（没有规则的生长模式）高分化NET/典型组织病理学形态差分化NEC☐小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌形态与肺相应肿瘤相同 ☐坏死和核分裂象易见，☐弥漫、菊形团状、巢团状排列 ☐小细胞癌–瘤细胞小、一般小于3个淋巴（偶可大于3个淋巴细胞） –染色质细颗粒状或深染 –胞浆稀少，核仁不明显☐大细胞神经内分泌癌–瘤细胞往往大于3个淋巴细胞 –染色质粗颗粒状 –胞浆丰富，核仁明显混合性腺神经内分泌癌●比较少见，从食管到肛管均可发生●同时具有普通腺癌和NEN 的成分，任何一种成分至少占30% ●多数病例腺癌成分为高级别腺癌，极少数为鳞癌；NEN 成分可以分化好或为小细胞癌（SCC ） ●部分肿瘤中两种成分界限清楚，部分病例两者混杂 ●神经内分泌标记物免疫组化染色可将两种成分区分 ●含SCC 成分的肿瘤预后差，常出现肝转移●病理诊断报告应分别说明两种成分的分化程度和分级，从而为临床提供必要的治疗和预后信息。

2024神经内分泌瘤的症状、诊断与治疗作为一类罕见肿瘤，神经内分泌肿瘤起源于遍布全身的神经内分泌细胞和肽能神经元。

其发病部位分布广泛，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3左右。

目前，无论是公众还是医疗界对该肿瘤的认知仍存在欠缺，导致临床对这一类肿瘤的误诊率颇高。

为了提高大众对此类疾病的认识，全球最大的神经内分泌肿瘤患者联盟一一国际神经内分泌肿瘤联盟（INCA）将每年的11月10日定为国际神经内分泌肿瘤日，2023年的主题为"容易错过：仔细看看神经内分泌癌Easi1ymissed:Takeac1oser1ookatneuroendocrinecancer"神经内分泌肿瘤于1907年首次被德国病理学家在尸检后发现，并命名为“类癌"，即其生物学行为像癌，但病理特征与癌症不同，发现初期曾被认为是良性病变，后来发现同样会出现转移，为恶性疾病。

命名也经过多次变迁，直到2010年世界卫生组织正式命名该类疾病为神经内分泌肿瘤，并根据恶性程度进行分级。

神经内分泌肿瘤的症状由于神经内分泌细胞存在于除毛发，指甲外全身所有组织，所以神经内分泌肿瘤可能发生于全身各个器官，临床症状多种多样，且疾病异质性强，容易误诊，漏诊，延误疾病治疗，失去治疗机会。

所以，了解神经内分泌肿瘤的特异性症状对疾病的及时发现，及时诊治有很大的帮助。

神经内分泌肿瘤是覆含许多种肿瘤的总称，最常见的发病部位是胰腺、胃、肠，其次是支气管，肺，其中一部分肿瘤会分泌激素并且会出现激素引起的相关症状，这部分神经内分泌肿瘤称为功能性神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的20%,以胰腺部位最常见，其中胰岛素瘤因分泌过量胰岛素可引起反复发作不明原因低血糖症，胰高血糖素瘤因过量分泌胰高血糖素，导致坏死性游走性红斑，有的患者有糖尿病表现，还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻等表现。

胃泌素瘤，分泌胃泌素，从而导致腹痛腹泻，呈间歇性腹泻，也可有反复发作的顽固性的胃和/或十二指肠溃疡（卓-艾综合征）。

胃神经内分泌肿瘤的分型与治疗胃神经内分泌肿瘤（gNETs）的流行病学神经内分泌肿瘤（NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。

NETs可发生在全身的各个部位，消化道是NENs最常见的原发部位。

国内研究显示胃部是NENs第三高发部位，胃体和胃贲门均为NENs常见发病部位。

胃神经内分泌肿瘤的临床分型国内指南将gNENs分为1-4型。

接下来我们看一下这4型的临床病理特征和发病机制。

胃1型NET的临床病理特征和发病机制：◎ 常见于女性，多为非功能性，70%~80%患者在50岁和70岁时被诊断。

◎ 临床表现为嗳气、上腹饱胀或头晕乏力（恶性贫血）。

◎ 往往由于消化不良（胃排空减慢）、大细胞或缺铁性贫血（胃酸排出进行性减少导致Vit B12吸收障碍）在上消化道内镜检查时发现。

◎ 胃镜特点：胃底/体多发，息肉样隆起，病灶小，直径为0.2～1.5 cm，内镜下呈萎缩性胃炎表现。

◎ 组织病理学：多为分化良好的NET G1，可伴有胃底/体部神经内分泌细胞增生，胃窦G细胞增生，胃底/体腺体减少等表现。

◎ 胃1型NET的发病机制：胃2型NET的临床病理特征和发病机制：◎ 约35%的患者在诊断时已发生转移。

◎ 临床表现为卓-艾综合征，烧心反酸、胃痛，可伴腹泻，口服质子泵抑制剂（PPI）可缓解，停药后复发。

◎ 23%~29%为多发性内分泌腺瘤病1型（MEN 1 ）患者。

胃泌素瘤常见于胰腺和十二指肠，胃窦及其他部位少见，胰腺胃泌素瘤往往是MEN1患者。

◎ 发病机制：多由胃泌素瘤/MEN1引起，血胃泌素升高，ECL细胞增生，胃酸多，无G细胞增生。

◎ 胃镜检查肿瘤表现与1型类似，胃底/体部可见多发，病灶小，息肉样隆起，同时伴胃溃疡或十二指肠溃疡。

◎ 组织病理学：多为NET G1或NET G2，伴有壁细胞和颈粘液细胞增生，胃窦G细胞常无增生（5%患者G细胞可呈线性增生），有别于1型患者的萎缩性胃炎。

胃3型NET的临床病理特征和发病机制：◎ 就诊时半数以上的患者已发生转移。

World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2017 Vo1.17 No.41134投稿邮箱：zuixinyixue@·临床报道·胃肠胰神经内分泌肿瘤分类及药物治疗进展刘青国（吉林省镇赉县人民医院 内2科，吉林 镇赉 137300）1　胃肠胰神经内分泌肿瘤分类及分级1.1　胃肠胰神经内分泌肿瘤分类。

从2000年起，根据WHO 生物学分类将神经内分泌肿瘤分为三个类型，分别为：高分化、中分化及低分化神经内分泌瘤，通过查阅文献可知，在5年后，其存活率为100%、84.7%及36.5%。

201年，WHO 采用Neumendoerine Neoplasm 对神经内分泌肿瘤进行分类。

具体分类如下：神经内分泌瘤，简称NET；神经内分泌癌，简称NEC；混合性神经内分泌癌，简称MANEC [1]。

1.2　胃肠胰神经内分泌肿瘤分级。

在临床中，按照增殖活性以及医学组织学对胃肠胰神经内分泌肿瘤进行分类。

其中Ki-67的 阳性指数以及核分裂像数作为分级的两项重要指标，具体分级如下：（1）低级别：Ki-67 的阳性指数小于2%（包括2%），其核分裂像数是1/HPF；（2）中级别：Ki-67 的阳性指数在3%至20%之间，其核分裂像数是2-20/HPF；（3）高级别：Ki-67 的阳性指数大于20%，其核分裂像数也大于20/HPF。

通过查阅大量文献可知，各级别在5年间的存活率为94.6%、73.2%及26.6%，可见随着分级越高，其存活率越低。

2　胃肠胰神经内分泌肿瘤药物治疗进展2.1　胃肠胰神经内分泌肿瘤药物治疗存在的问题。

随着医学技术的不断发展，在对胃肠胰神经内分泌肿瘤药物治疗方面已经取得了非常好的成绩。

但是，在临床实践中，这些研究成果还不能解决所有问题。

2.1.1　临床研究的意义有限：在临床医疗中，胃肠胰神经内分泌肿瘤的分类已经获得大多数人的认可，但是从临床研究意义角度来看还存在一定的问题。