住院病历
住院病案首页、 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、
特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知 书、 医嘱单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料 等 体温单
各项病历记录完成时限、书写责任人
入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内 首次病程记录由主治医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，抢救记录由参加抢救的经治医
概念：是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录分类：
入院记录 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。
入院记录的内容及书写要求
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病 史陈述者。
主诉
主诉：
是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
如：1 转移性右下腹痛1天， 2 发热、咳嗽、气喘、胸痛3 天
主诉书写要点
某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;
应简明扼要,不超过20个字， 诊断名称及体征一般不作为主诉（确无症状者例外）,但有些 可被患
者感知的体征可作为主诉，
现病史书写要求及内容
1.发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 如，是缓慢起病还是突发起病，着凉、饮酒
2.主要症状特点及其发展变化情况：
如:疼痛的部位：右、左上腹，剑突下，疼痛性质：隐痛还是针刺样， 持续时间，有无放射，放射部位，缓解及加重因素，饮酒，刺激性食 物加重，进食缓解
