2016原发性血小板增多症的诊断与治疗

原发性血小板增多症（ET)的诊疗1：骨髓细胞：骨髓为主要造血组织，产生红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板等，故骨髓细胞包括各种血细胞系的不同发育阶段的细胞。

如粒细胞系：原粒细胞/早幼粒细胞/中幼粒细胞/晚幼粒细胞/杆状粒细胞/分叶核粒细胞；淋巴细胞系：原淋巴细胞/幼淋巴细胞/淋巴细胞；红细胞系：原红细胞/早幼红细胞/中幼红细胞/晚幼红细胞/网织红细胞/红细胞；单核细胞系：原单核细胞/幼单核细胞/单核细胞；巨核细胞系：原巨核细胞/幼巨核细胞/巨核细胞/最后形成血小板；浆细胞系：亦称效应B细胞，免疫系统中释放大量抗体的细胞，包括原浆细胞、幼浆细胞和浆细胞。

还含有其它细胞，如网状细胞、内皮细胞（吞噬细胞）等。

某些化学物质（如苯）抑制骨髓细胞分裂增殖能力，造成白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血，或刺激粒细胞系过度增生，诱发白血病。

2：骨髓增殖性肿瘤(MPN)（也称慢性骨髓增殖性疾病）：指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞持续克隆性增殖所致的一组造血系统肿瘤性疾病。

表现为一种或多种血细胞的质和量异常，伴肝、脾或淋巴结肿大。

病因及发病机制尚不完全明确，目前认为Janus 型酪氨酸激酶2(JAK2)基因突变致酪氨酸激酶信号途径(JAK-STAT)过度活化与该组病发病密切相关。

MPN分8类:慢性髓性白血病（又称慢性粒细胞白血病）、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性粒细胞综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、肥大细胞增多症和不能分类 MPN。

常见4类：慢性髓性白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。

本组病共同特征:①病变发生在多能造血干细胞（为骨髓中原始造血干细胞/具有自我更新和分化为各种谱系造血细胞的能力）。

②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主,同时均有不同程度累及其他系造血细胞的表现。

③细胞增生还可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织,即髓外造血髓外造血（指在疾病或骨髓代偿功能不足时，肝、脾、淋巴结可恢复胚胎时期的造血功能）。

∙标准与讨论∙原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.10.001通信作者：肖志坚，中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院，Email ：zjxiao@ ；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所，Email ：majun0322@Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of essential thrombcythaemia （2016）Leukemia and Lymphoma Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Xiao Zhijian,Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS &PUMC,Tianjin 300020,China.Email:zjxiao@;Ma Jun,Harbin Institute of Hematology &Oncology,Harbin 150010,China.Email:majun0322@为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症（ET ）患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。

一、诊断程序1.病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家族有无类似患者等。

原发性血小板增多症原发性血小板增多症属于慢性克隆障碍性疾病，归属于骨髓增殖性肿瘤。

西医临床领域尚未明确其发病机制，中医理论将它的致病因素归纳为气血不和、内外邪瘀。

大量临床研究显示，中医治疗原发性血小板增多症优势明显。

但临床缺乏辩证论治的大样本随机实验的数据说明。

原发性血小板增多症的临床特征是骨髓巨核及血小板持续增多，是骨髓干细胞恶性克隆增殖性疾病。

原发性血小板增多症患者主要的死亡原因是并发血栓或血小管并发症，部分患者因转化为白血病死亡。

诊断原发性血小板增多症：原发性血小板诊断标准，参照2016年国际卫生组织原发性血小板增多症诊断标准：（1）血小板计数超过450×109/L；（2）活检骨髓活组织可发现巨核细胞快速增殖，细胞体积大，细胞核过度成熟且数量大量增多，细胞粒无明显转移，轻度网状纤维增多。

（3）基因突变序列包括JAK2、MPL和CALR。

诊断鉴别：（1）反应性血小板明显增多，感染、炎症及缺铁性贫血排除应用C反应蛋白、红细胞沉降率、测定血清铁等方式。

（2）合并血小板增多的血液系统疾病：慢性粒细胞白血病可通过bCR-abl融合ph染色体阳性诊断。

（3）切除脾术后患者。

原发性血小板增多症约有50％的患者患有脾大，现阶段原发性血小板增多症发病机制尚未明确。

临床相关研究显示，血小板生成素异常、Bcl-xl抗凋亡蛋白表达异常可能是其发病的主要影响因素。

中医理论古典书籍并无原发性血小板增多症相关文章，但关于其临床症状却有相关记载。

《素问·痹论》中记载夫痹之为病，在于脉则血凝而不流。

符合原发性增多症微循环受阻的手足麻木症状表现。

张仲景医圣在《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治篇》论述到：“患者胸口胀满，唇色发白，舌青，食欲不振，其人言胸满。

此类临床症状描述原发性血小板增多患者处于高凝状态，其临床症状表现为面色潮红、口唇发紫、胸闷气短。

临床中医理论将其命名血瘀、血积，认为其发病具有多种症型，与血液瘀堵密切相关。

原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症(ET)患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。

一、诊断程序1．病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无血管栓塞病史(中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓)，家族有无类似患者等。

建议在初诊时及治疗过程中评估患者疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF TSS)[1]对患者进行症状负荷评估。

2．实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊ET患者的必检项目[2,3,4,5,6,7]：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色；④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。

二、诊断标准1．ET诊断标准：建议采用WHO(2016)诊断标准[5]：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET。

主要标准：①血小板计数(PLT)≥450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；③不能满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO 诊断标准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。

原发性血小板增多症的病因治疗与预防原发性血小板增多症是骨髓增生性疾病，血小板数量超过正常血小板计数上限400×109/L。

其特点是出血倾向和血栓形成，外周血小板持续明显增多，功能异常，骨髓巨核细胞过度增殖。

由于原发性血小板增多症常反复出血，也称为出血性血小板增多症。

本病发病率不高，多见40岁以上。

原发性血小板增多症是一种罕见的出血性疾病。

发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。

其临床特点是血小板持久性明显增加，伴有反复自发性皮肤粘膜和内脏出血、血栓形成和脾大。

原因不明，目前已发现50%～70%患者有JAK2V617基因突变被认为与疾病的发病机制有关。

原发性血小板增多症也是多能干细胞的克隆性疾病。

其出血机制是血小板粘附和聚集功能下降、释放功能异常、第三因子下降、5-羟色胺减少等，部分患者有纤维蛋白原、凝血酶原、因子等凝血功能异常V、因子Ⅷ凝血因子消耗过多可能导致凝血因子减少。

由于大部分疾病发生在老年患者，可能会发生血管退行性变化，容易形成血栓形成，导致远端血管梗死和梗死区破裂出血。

原发性血小板增多症发病缓慢，表现多一致。

轻度患者除疲劳、疲劳外，无其他症状，偶尔发现血小板增多或脾大面诊断。

肝脾一般轻至中度肿大。

该病的主要临床表现为出血和血栓形成。

与其他骨髓增殖性疾病不同，发热、出汗和减肥非常罕见。

1、出血自发性出血常见于鼻、口、胃肠粘膜。

泌尿道、呼吸道等部位也可能有出血。

偶尔发生脑出血会导致死亡。

该病的出血症状一般不严重，但严重创伤或术后出血可能危及生命。

阿司匹林或其他抗炎药物可引起或加重出血。

2.血栓形成血栓形成在老年患者中很容易看到，在年轻患者中也很少见。

动脉和静脉都可以发生，但动脉血栓形成更为常见。

脑血管、脾血管、肠膜血管、手指和脚趾血管是最常见的部位。

脑血管血栓形成常引起神经系统症状、暂时性脑缺血、视觉障碍、感觉障碍、头痛、头晕、失眠等常见，脑血管事故也发生。

还报告了习惯性流产和阴茎异常勃起。

血小板增多症的诊断标准血小板增多症（Thrombocytosis）是指在血液中血小板计数高于正常范围。

正常成年人血小板计数在150-450×10^9/L之间，而血小板增多症则是血小板计数高于450×10^9/L。

其主要分为原发性和继发性两种类型。

原发性血小板增多症是由于骨髓内血小板生产异常所致，而继发性血小板增多症则常伴随其他系统疾病。

血小板增多症的诊断标准主要包括以下几个方面：一、病史医生需要了解患者的基本情况、家族史、用药史、疾病史以及是否存在其他症状等。

如发现患者有原发性血小板增多症家族史，则应高度怀疑该患者患有原发性血小板增多症。

二、体格检查对患者进行全面的体格检查，包括四肢紫斑、皮肤瘀点等。

三、血小板计数患者需进行全血细胞计数，以判断其血小板计数是否高于正常范围。

若患者的血小板计数超过450×10^9/L，则需要考虑其是否为血小板增多症。

四、骨髓穿刺若血液学检查结果提示血小板增多症，则需进行骨髓穿刺检查以确定是否为原发性血小板增多症。

正常骨髓中血小板含量成比例地与红、白细胞相乘，而原发性血小板增多症则显示骨髓内血小板数目明显增加。

五、常规检查对患者进行全面的常规检查，包括胸部X线、腹部CT、B超等。

若存在其他系统疾病，则需要进一步诊断。

总结：血小板增多症的诊断需要结合病史、体格检查、血小板计数、骨髓穿刺以及常规检查等多方面进行综合分析和诊断。

对于患有血小板增多症的患者，需了解其类型及病因，以进行有针对性的治疗。

原发性血小板增多症（Primary Thrombocythemia，PT）是造成血小板计数明显增高的慢性骨髓增生性疾病。

其临床特点为临床表现不一、病程长、并发症多，诊断也十分困难。

对于高危患者应多加关注。

继发性血小板增多症则是由于其他疾病或状况引起的，例如感染、铁粒幼细胞贫血、炎症、类风湿关节炎、恶性肿瘤等；此型血小板增多症的诊断侧重于该患者原发病的诊断和治疗。

原发性血小板增多症的诊断与治疗原发性血小板增多症（ET）是一种少见的血液病，发病率约为0.4-2.5/100000 人 / 年，多见于 50-60 岁女性。

过去十年，由于分子生物学、临床试验以及回顾性研究的发展，ET 的诊断和治疗方法经历了一次又一次的变化。

如何诊断 ET？40 岁女性，血小板计数 1100 x 109/L，血红蛋白 123 g/L，白细胞计数与血细胞比容正常。

烟龄 10 年，每天 5 支，体重指数 23。

患者自述无症状，无血栓及出血病史，体格检查正常，脾不肿大。

血小板增多是一个常见的表现，涉及到多种疾病，所以，当临床上遇到这样一个患者，诊断思路可以遵循英国血液学标准委员会（BCSH）的指南（图 1）。

首先询问病史并进行详细的检查，在本例中，吸烟史就是一个关键点，因为吸烟不仅是血小板增多的原因，也会增加血管意外的风险。

另外，吸烟会增加 ET 患者血栓栓塞的风险。

图 1. BCSH 指南诊断血小板增多症的流程BCSH 和 WHO 对 ET 的诊断指南是以血液学、组织学以及临床上的指标来制定的，但实际运用中，更注重排除该疾病是慢性髓性白血病的可能性。

当排除血小板增多是由继发因素引起之后，Alimam 教授首先检测JAK2 V617F 是否突变。

95% 以上真性红细胞增多症（PV），50%~60% 的 ET 和原发性骨髓纤维化（PMF）的患者，以及诸如患骨髓异常增生综合征等恶性疾病的患者，JAK2 V617F 存在突变。

对 JAK2 V617F突变阴性的患者，检测 CALR，如果 CALR 也阴性，则检测促血小板生成素受体（MPL）基因。

镜下泪滴状的异形红细胞及白细胞红细胞增生是 PMF 的特点，血涂片也可排除 PMF。

此外，骨髓组织学常用于诊断，前提是有好的骨髓病理，并由优秀的血液病理学专家来读片。

PV 典型的骨髓病理表现为在增生的骨髓组织中，出现多形巨核细胞、正常的粒细胞、成熟的红细胞（图 2）。

原发性血小板增多症的诊断和治疗要点原发性血小板增多症(ET)为主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性疾病（CMPD），其特征是血小板水平持续性增多而功能异常，骨髓巨核细胞过度增殖，伴有出血和(或)血栓栓塞发作，脾常增大。

本病是一种只有通过排除反应性血小板增多症以及排除其他CMPD后才能诊断的疾病。

【诊断要点】一、临床表现1.起病缓慢，约>20%的患者无症状。

2.约2/3患者有皮肤黏膜自发性出血，以胃肠道出血常见，也可有鼻出血、齿跟出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。

3.约30%有动脉或静脉血栓形成。

肢体血管栓塞后，可表现红斑肢痛、肢体麻木、疼痛，甚至坏疽。

脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。

肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状，个别患者以心肌梗死或脑血管意外为首发表现。

4.脾大占80%，一般为轻到中度。

少数患者有肝大。

5.病程后期可向骨髓纤维化(MF)或白血病转化。

二、辅助检查1.血小板计数>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可见到巨核细胞碎片及裸核。

2.白细胞数可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超过50x109/L，分类以中性粒细胞为主，偶见幼粒细胞。

3.30%的患者红细胞数正常或轻度增多，形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩。

少数患者有反复出血而导致低色.素性贫血。

4.骨髓象有核细胞尤其是巨核细胞显著增生，粒系及红系亦增多，血小板聚集成堆。

无病态造血。

中性粒细胞的碱性磷酸酶(NAP)活性增加。

5.染色体检查有21号长臂缺失，也可21号染色体长臂大小不一，JAK2/V617F 突变可阳性，无Ph染色体或BCR/ABL融合基因。

三、2008WHO诊断标准满足以下所有4条标准：①持续血小板计数＞450x109/L②骨髓活检主要为巨核细胞系增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。

无明显粒系或红系增多，无中性粒细胞左移现象。

③不符合PV，PMF，BCR-ABL阳性CML或MDS或其他髓系肿瘤的诊断标准。

原发性血小板增多症护理常规
一．定义
原发性血小板增多症是一组相对慢性的骨髓增殖性肿
瘤的一种，也称为“出血性”、“真性”或“特发性”血小板增多症。

特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。

二．症状、体征
（一）症状:患者感觉疲劳，乏力,出血以鼻、牙龈和消化道黏膜最为常见。

皮肤出血多表现为瘀斑,血栓形成手指或脚趾血管阻塞可出现局部疼痛、灼烧感、红肿和发热，可发展成青紫或坏死,脑血管血栓。

（二）体征脾肿大
牙龈出血，皮肤瘀斑，腹痛，血压下降，头晕，头痛等。

肢体紫绀、趾溃疡及坏疽。

三．护理问题
（一）有跌倒的危险与血小板高患者头晕有关。

（二）潜在并发症：血栓。

四．护理措施
（一）休息：注意休息，适当活动。

（二）饮食：饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及不易消化的食物，多饮水，每日饮水 2000ml以上。

（三）病情观察：观察患者可有出血、血栓形成。

（四）用药护理：羟基脲是首选药物之一，观察药物副作用。

指导患者遵医嘱及时调整用药剂量。

（五）心理护理：提供心理支持，做好心理疏导，稳定病人情绪，减少精神刺激。

五．健康宣教
（一）清洁饮食，居住环境整洁，避免去人群多的地方，预防感染。

（二）遵医嘱用药，禁忌自行调整剂量。

（三）若有不适，及时就医。

（四）定期复查。

∙标准与讨论∙原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.10.001通信作者：肖志坚，中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院，Email ：zjxiao@ ；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所，Email ：majun0322@Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of essential thrombcythaemia （2016）Leukemia and Lymphoma Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Xiao Zhijian,Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS &PUMC,Tianjin 300020,China.Email:zjxiao@;Ma Jun,Harbin Institute of Hematology &Oncology,Harbin 150010,China.Email:majun0322@为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症（ET ）患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。

一、诊断程序1.病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家族有无类似患者等。

原发性血小板增多症诊断与治疗原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)是经典骨髓增殖性肿瘤的一种亚型；其主要特点是外周血血小板计数明显增高，骨髓中巨核细胞增殖旺盛。

临床表现为血小板显著增多，常伴有出血及血栓形成。

血栓及出血是ET患者最主要的并发症，并严重影响患者生活质量和长期生存。

极少数ET患者疾病转化为骨髓纤维化或白血病。

目前ET治疗的目的主要是减少并发症发生。

2005年，人们研究发现50%ET患者具有JAK2V617F突变，5%患者具有MPL基因突变。

尽管近几年美国等进行JAK2抑制剂靶向治疗具有JAK2V617F 突变的ET患者临床研究，但未取得预想的疗效及分子学缓解。

目前ET的治疗仍以羟基脲、阿那格雷、干扰素降低血小板数量以及阿司匹林抗血小板治疗为主。

其中干扰素治疗ET缓解率可达80%，可使脾脏缩小，且只有干扰素治疗可降低JAK2V617F基因负荷，可能使患者达到分子学缓解。

一、ET诊断（一）ET诊断1、2008年WHO原发性血小板增多症诊断标准。

诊断要求符合所有4条标准。

①血小板计数持续>450×109／L；②骨髓检查主要为巨核系增生，且以成熟的大巨核细胞数量的增加为主，无明显粒系或红系增生；③不符合WHO诊断标准的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他髓系肿瘤；④JAK2 V617F基因突变或其他克隆标记的表达，或无JAKV617F基因突变，但无反应性血小板增多（包括铁缺乏、脾切除、手术、感染、炎症、结缔组织病、转移癌、淋巴增殖性疾病等）的证据。

（二）初诊所需实验室检查项目血常规、生化、血清铁、铁蛋白、CRP、自身抗体谱、肿瘤筛查、骨髓穿刺、骨髓活检、染色体检查、干细胞培养、BCR-ABL基因检测、JAK2V617基因突变定量检测、腹部B超二、ET治疗（一）危险度分层高危：年龄＞60岁或存在ET相关血栓、出血或血小板＞1500×109／L中危：年龄40-60岁，无高危因素低危：年龄＜40岁，无高危因素（二）治疗1、ET患者应进行高血压、高血脂、糖尿病以及吸烟史的筛查，并进行相应的治疗。