第八版妇产科学

第三节●对有高危因素的孕妇进行早产预测有助于评估风险并及时处理，方法有阴道超声检查及阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白检测。

●治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许尽量保胎至妊娠34周，方法主要是为促胎肺成熟和抑制宫缩。

早产指妊娠满28周至不足37周（196—258日）间分娩者。

此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000—2499g。

早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。

国内早产占分娩总数的5%--15%。

出生1岁以内死亡的婴儿约2/3为早产儿。

随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，其生存率明显提高，伤残率下降，有些国家已将早产时间的下限定义为妊娠24周或20周等。

【早产的分类及原因】早产按原因可分为3类：自发性早产，未足月胎膜早破早产（PPROM）和治疗性早产。

1、自发性早产最常见的类型，约占45%。

发生的机制主要为：①孕酮撤退；②缩宫素作用；③蜕膜活化。

自发性早产的高危因素包括：早产史、妊娠间隔短于18个月或大于5年、早孕期有先兆流产（阴道流血）、宫内感染（主要为解脲支原体和人型支原体）、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯（每日吸烟≥10支，酗酒）、贫困和低教育人群、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀（如羊水过多、多胎妊娠）及胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等），近年发现某些免疫调节基因异常可能与自发性早产有关。

2、未足月胎膜早破早产病因及高危因素包括：PPROM史、体重指数（BMI）＜19.8kg/m、营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形（如中隔子2宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。

3、治疗性早产由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未足37周时采取引产或剖宫产终止妊娠，即为治疗性早产。

终止妊娠的常见指征有：子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少或过多、胎盘早剥、妊娠合并症（如慢性高血压、糖尿病、心脏病、肝病、急性阑尾炎、肾脏疾病等）、前置胎盘出血、其他不明原因产前出血、血型不合溶血以及胎儿先天缺陷等。

《妇产科学》（第八版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码17110072 课程总学时73 （理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3. 5课程性质专业必修课适用专业临床、眼七、临床专升本专业1、教学内容与学时安排表一、目的与要求了解妇产科学的概念、特点、发展史。

二、教学内容一般介绍妇产科学的重要性、范畴、特点、发展史及学习方法。

第二章女性生殖系统解剖（自学）一、目的与要求（一）掌握女性骨盆的形态与分娩有关的解剖特点。

（二）熟悉女性外、内生殖器官解剖及邻近器官的关系。

（三）了解盆腔血管，淋巴及神经的分布。

（四）了解骨盆底的解剖二、教学内容（一）重点讲解正常内、外生殖器的解剖特点。

（二）详细讲解骨盆的组成：平面、倾斜度、骨盆轴、骨盆的四种类型（女性、男性、类人猿型、扁平型）。

女性内外生殖器官的血管、淋巴及神经，骨盆底的解剖。

（三）一般介绍女性生殖器邻近器官。

第三章女性生殖系统生理（2学时）一、目的与要求（一）掌握性激素的生理作用。

（二）熟悉妇女一生各阶段的生理、卵巢功能及周期变化、女性生殖轴的相互关系。

（三）了解女性生殖系统的临床表现及体内各种内分泌腺对生殖系统的影响。

二、教学内容（一）重点讲解性激素的生理作用、女性生殖生理特点、卵巢功能、女性激素周期变化及生殖轴的关系。

（二）详细讲解女性各阶段生理的临床表现、女性生殖轴的神经内分泌的主要生理功能及其他内分泌腺对生殖系统的影响。

（三）一般介绍妇女一生各阶段的生理。

第四章妊娠生理（L5学时）一、目的与要求（一）掌握胎盘功能。

（二）熟悉胎儿附属物的形成及其功能、妊娠期母体的变化。

（三）了解卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程及胎儿的生长发育及其生理特点。

二、教学内容（一）重点讲解胎盘功能。

（二）详细讲解妊娠期母体生殖系统变化。

（三）一般介绍卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程及胎儿的生长发育及其生理特点。

第八版《妇产科学》教材与第七版的区别1:P139脐带异常、脐带长度30—100cm,没有了脐带过长的定义，脐带扭转把”少见“两个字去了。

增加了脐血管数目的异常（单脐动脉).2、“习惯性流产”明确为“复发性流产"，并且在处理上删除肌注hCG3000u，隔日一次3、复发性流产、早产、胎膜早破行宫颈内口环扎术统一了手术时期：于妊娠14-18周4、异位妊娠的诊断加“孕酮测定”、治疗没有期待治疗。

5、早产临产诊断标准有变化：出现规律性宫缩(20分钟≧4次60分钟≧8次）伴有宫颈进行性改变，宫颈扩张1cm以上，宫颈展平≧80%6、诊断ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）的主要实验室证据：血清总胆汁酸7、：妊娠期贫血的诊断标准:孕妇外周血红蛋白〈110g/L及血细胞比容〈0。

33为妊娠期贫血，分为轻度和重度贫血，血红蛋白〉60g/L为轻度，小于等于60g/L为重度.8、胎心基线：110-160次/分，胎儿窘迫，羊水无分度，诊断有区别.P119羊水胎粪污染,羊水中胎粪污染不再是胎儿窘迫的征象,如果胎心监护正常,不需要进行特殊的处理，———9、双胎妊娠处理：有变化10、P209活跃期停滞：宫口扩张停止＞4小时，第二产程初产妇>2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准)。

胎头下降延缓和胎头下降停滞定义中将“活跃期后期"改为了“减速期”11、产后出血：诊断:顺产超过500ml，剖宫产超过1000ml；处理:增加了“子宫压缩缝合术”--———B—Lynch 缝合法。

在估测失血量加入了”休克指数法“,”产后预防“更具体,监测出血量生命体征分别在15分钟,30分钟，60分钟,90分钟，120分钟12 P75，妊娠期糖尿病：诊断标准标准改了，和卫生部2011年标准一致P7713子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌都用了最新的NCCN诊断标准14：肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因而非助产造成。

普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用妇产科学第8版总目录第一章绪论第二章女性生殖系统解剖第三章女性生殖系统生理第四章妊娠生理第五章妊娠诊断第五章第六章孕期监护及保健第七章正常分娩第八章正常产褥第九章异位妊娠第十章妊娠特有疾病第十一章妊娠时限异常第十二章妊娠晚期出血第十三章羊水量异常第十四章巨大胎儿与双胎妊娠第十五章胎儿发育异常及死胎第十六章眙儿窘迫与胎膜早破第十七章妊娠合并内科疾病第十八章妊娠合并外科疾病第十九章妊娠合并性传播疾病第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断第二十一章产力异常第二十二章产道异常第二十三章胎位异常第二十四章分娩期并发症第二十五章异常产褥第二十六章妇科病史及检查第二十七章外阴色素减退疾病及外阴瘙痒第二十八章外阴及阴道炎症第二十九章宫颈炎症第三十章盆腔炎症第三十一章外阴肿瘤第三十二章宫颈癌第三十三章子宫肿瘤第三十七章月经失调第三十八章子宫内膜异位症和子宫腺肌病第三十九章女性生殖器官发育异常第四十章女性生殖器官损伤性疾病第四十一章不孕症第四十二章计划生育第四十三章妇女保健第四十四章妇产科常用特殊检查第四十五章妇产科常用特殊药物第一章绪论妇产科学是医学科学的组成部分，是属于临床医学中的一门涉及面较广和整体性较强的学科。

回顾临床开始分科时仅有内科和外科，妇产科仅是外科的一个组成部分。

随着医学科学的整体发展．临床学科的分工日趋细致．妇产科学才成为独立的一门学科。

如今．妇产科学课程已经是医学生的必读课程、主干课程。

一、妇产科学的范畴妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大部分。

产科学(0‰lrics)是一门关系到妇女妊娠、分娩、产裤全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门掷助新生命诞生的医学科学。

产科学通常包括产科学基础(女性生殖系统解剖及生理等)、生理产科学(妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥等)、病理产科学(妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并友症、异常产褥等)、胎儿及早期新生儿学四大部分。

1.阴道穹隆：子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆，按位置分前，后，左，右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。

2.子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称为~，在非孕期长约1cm，上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜，称为组织学内口。

3.子宫下段：妊娠后子宫峡部变软，逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔的一部分，临产后伸展至7~10cm，成为产道一部分，称为~，是产科手术学的重要解剖结构。

4.真骨盆（小骨盆）：是胎儿娩出的骨产道。

5.月经：指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

6.排卵：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称为~。

7.围绝经期：从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期。

8.受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程称为~。

9.妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。

10.母胎界面：胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁，绒毛间质及绒毛滋养细胞层，构成~，有胎盘屏障作用。

11.胎膜：是由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜组成。

12.仰卧位低血压综合征：妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，心排出血量减少使血压下降，形成~。

13.早孕反应：在停经6个月左右出现畏寒·头晕·流涎·乏力·嗜睡·缺乏食欲·喜食酸物·厌恶油腻·恶心·晨起呕吐等症状，称为~。

14.黑加征（Hegar sign）：阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈黑蓝色，停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为~。

15.胎姿势：儿在子宫内的姿势称为~。

16.胎产势：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为~。

17.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为~。

18.胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为~。

第二章生殖系统解剖子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口。

妊娠末期达7—10cm。

子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。

子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。

输卵管：8-11，间质部（最窄、最厚、易出血）、峡部、壶腹部（受精常发生于此）、伞部（拾卵)。

邻近器官:尿道、膀胱、直肠、阑尾、输尿管第三章女性生殖系统生理女性青春期第一性征变化是在促性腺激素作用下女性第一次月经来潮称为月经初潮，是青春期的重要标志月经:是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

规律性月经是生殖功能成熟的标志。

月经血呈暗红色，有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液、脱落的阴道上皮细胞，粘稠，不凝血，但有血块。

卵巢具有生殖和内分泌双重功能：即产生卵子并排卵、分泌性激素、孕激素(少量雄激素）排卵多发生在下次月经来潮前14天左右。

雌激素1) 子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

2) 子宫内膜：使子宫内膜腺体和间质增生、修复.3 )宫颈：使宫颈口松弛、扩张,宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性,易拉成丝状。

4）输卵管；促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动,井可加强输卵管肌节律性收缩的振幅.5）阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，井增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。

6) 外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。

7 ) 第二性征:促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。

8) 卵巢:协同FSH促进卵泡发育。

9) 下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌.10) 代谢作用：促进水钠漪留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。

孕激素1）子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。

第二章女性生殖系统解剖05第二章女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器及其相关组织。

骨盆与分娩关系密切，故一并叙述。

第一节外生殖器●大阴唇皮下含丰富血管，外伤后易形成血肿。

●小阴唇和阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。

●前庭大腺若腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿。

女性外生殖器（external genitalia）指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴（vulva）(彩图2-1)。

1．阴阜（mons pulis）为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。

青春期该部开始生长呈倒三角形分布的阴毛。

阴毛的疏密和色泽存在种族和个体差异。

2．大阴唇（labium majus）为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。

大阴唇外侧面为皮肤，有色素沉着和阴毛，内含皮脂腺和汗腺；大阴唇内侧面湿润似黏膜。

皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。

未产妇女两侧大阴唇自然合拢，产后向两侧分开，绝经后大阴唇可萎缩。

3．小阴唇（labium minus）系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。

表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。

两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。

大、小阴唇后端会合，在正中线形成阴唇系带。

4．阴蒂（clitoris）位于两小阴唇顶端下方，部分被阴蒂包皮围绕，与男性阴茎同源，由海绵体构成，在性兴奋时勃起。

阴蒂分为3部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，对性刺激敏感；中为阴蒂体；后为阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。

5．阴道前庭（vaginal vestibule）为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。

阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝（又称为阴道前庭窝），经产妇受分娩影响，此窝消失。

在此区域内有以下结构：（1）前庭球（vestibular bulb）：又称为球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛组成。

第二章女性生殖系统解剖外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢ovary(真骨盆内）输卵管、卵巢合称附件1.阴道(vagina)阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位2.子宫uterus子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1 子宫峡部isthumus：子宫体corpus与子宫颈cervix之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段.其上端为解剖学内口；下端为组织学内口子宫韧带ligament：圆round韧带、阔broad韧带、主cardinal韧带、宫骶uterosacral 韧带。

圆韧带使宫底保持前倾位置；阔韧带限制子宫向两侧倾斜（输卵管、卵巢、子宫AV）；主韧带固定宫颈位置、防止子宫下垂；宫骶韧带维持子宫处于前倾位置。

3.输卵管fallopian tube 由内向外分为四部分：间质interstitial部、峡isthmic部、壶腹ampulla部、伞fimbrial部女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘。

骨盆pelvis骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨骶棘韧带：坐骨切迹——中骨盆骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分骨盆类型：女型gynecoid、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见第三章女性生殖系统生理1.青春期发动onset of puberty：8-10岁。

中枢性负反馈抑制状态解除，GnRH开始脉冲式释放，促性腺激素、卵巢性激素水平升高，第二性征出现，最终获得成熟的生殖功能。

乳房萌发thelarche、肾上腺功能初现adrenarche、生长加速growth spurt、月经初潮menarche2.月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭3.月经menstruation定义：指随卵巢的周期性periodic变化而出现的子宫内膜endomentrial周期性脱落及出血。

第二十九章子宫颈肿瘤一、选择题1．宫颈癌的病因及下列哪项无关 ( )A．早婚、早育 B．早产c．多产、密产 D．经济状况E.种族和地理环境2．宫颈癌的好发部位是 ( )A．柱状上皮B．鳞状上皮c．鳞柱状交界移行上皮D．子宫峡部E．宫颈内口处3．属于宫颈癌的癌前病变的是 ( )A．宫颈Ⅲ度糜烂 B．宫颈储备细胞增生C．宫颈鳞状上皮化生 D．宫颈鳞状上皮化E．宫颈不典型增生4．宫颈原位癌特征正确的是 ( )A．好发部住为宫颈鳞状上皮区域内B．病变限于上皮层内，基底层来穿连c．及宫颈重度不典型增生区别明显D．阴遣镜检查多能及镜下早期浸润瘤相鉴别E．有时伴有淋巴转移5．确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法是( )A．子宫颈刮片细胞学检查B．宫颈碘试验c．宫颈活检D．阴道镜检查E．染色体检查6．为确诊宫颈癌，下列哪项是正确的 ( ) A．宫颈荧光检查B．碘试验c．阴道镜检查D．细胞学检查E宫颈和颈管活组织检查7．关于宫颈癌的临床分期下列正确的是 ( ) A．盆腔黏膜有癌浸润属于ⅣB期B．癌侵及主韧带一部分时属于ⅡA期C. 癌扩展至骨盆壁时属于ⅢB期D．癌使肾功能丧失时属于Ⅳ期E．IB期可见镜下病灶<IA8．下列哪项是早期宫颈癌的症状A．阴道大量排液C，接触性出血E，恶病质B。

反复阴道出血D．腰骶部疼痛9．宫颈癌的癌前病理变化是A．宫颈鳞状上皮化生B．宫颈鳞状上皮化C．宫颈上皮内瘤样病变D．宫颈腺体囊肿E．宫颈重度糜烂lO，宫颈癌超越宫颈波及阴道未达下1/3， (2009)的临床分期为A．IB期C．ⅡB期E．ⅢB期RⅡA期D．ⅢA期11．宫颈癌最常见的转移途径是A．直接蔓延 B．淋巴转移c．血行转移 D．神经转移E．逆行转移12．宫颈癌淋巴转移首先侵犯A．锁骨上淋巴结 B．腹腔沟淋巴结 c．骶前淋巴结 D．盆腔淋巴结E．腹主动脉旁淋巴结13，宫颈癌的临床分期是根据A．临床症状严重程度 B病理分级c．术后所见修订分期 D．病灶侵犯范目E．有无淋巴转移14．宫颈癌IAl期无淋巴结转移手术范围A．宫颈锥切术B．激光c筋膜外子宫奎切术11子宫根治术E．子宫根治术十双卵巢切除15．女性，48岁，白带多，接触出血半年。