FZYB40005-1福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表

福州市城镇居民医疗保险参保缴费登记表表号：FZYB12001-1制表单位：福州市医疗保险管理中心社区（乡镇）：顺序号：说明：1、填报注意事项：本表由本行政辖区内新参加城镇居民医保人员按属地管理原则申报，财政补助对象由同一行政辖区民政、残联部门认定为准。

②社区受理参保缴费时间为每年7月1日至12月31日。

③港、澳、台居民需在本地居住满一年以上方可申请参加城镇居民医保，由社区审核确认。

④证件号码栏填写申请人公民身份号码（18位）或港澳台通行证证件号码。

2、提供材料：①本人身份证、户口簿的原件及复印件，港澳台居民持《港澳居民来往内地通行证》、台湾居民持《台湾居民来往大陆通行证》原件及复印件；②以下特殊人群另提供：重度残疾人员《中华人民共和国残疾人证》、低保人员《福建省最低生活保障领取证》、优抚人员证件原件及复印件。

3、新生儿参保规定：1周岁以内的新生儿由家长携带户口簿原件及复印件、银联卡（用于缴费），直接在医保窗口办理。

医保待遇规定：①出生后三个月内参保缴费的，从出生当天起享受医保待遇；②出生三个月后至1年内参保缴费的，享受医保待遇从受理之日至缴费当年度12月31日止。

③若在社区申请办理新参保缴费的，则从次年1月1日开始享受医保待遇。

4、社保卡申领须知：社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照，直系亲属代办的另需提供代办人身份证、证明两者关系的户口薄或结婚证原件及复印件）。

5、续保缴费须知：次年起，可持本人社会保障卡到农行或海峡银行网点办理缴费；也可由职工医保参保人员持社保卡用个人帐户资金在定点药店为其两名亲属缴纳城镇居民医保费。

6、本表一式两份，一份医保中心存档、一份由参保人自行保管作为参保缴费凭证。

〖201507〗。

福州市基本医疗保险转诊转院审批表
表号：FZYB40004-1
说明：
1、转诊转院指转往医保统筹区外上级或专科医院住院治疗。

转诊转院前须携带本表及就诊病历或出院小结到市医保中心审批、备案；因病情危急已转诊转院的，须于就医后7日内补办审批手续。

2、转外住院时间最长不超过2个月，转入医院限于本表确定的当地医保定点医院。

住院超过2个月的须凭转入医院证明到医保中心办理延期手续。

3、转外就医医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内持本表、住院发票及就诊医疗费用总清单、长短期医嘱单、出院小结、福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（上述材料均须加盖医院公章）、社会保障卡及本人农业银行账号到医保中心结算。

4、此表一式两份，申请人、医保中心各一份。

请用黑色水笔填写，不得涂改。

〖201709〗。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表一、基本信息确认：1：参保人员姓名：2：参保人员联系号码：3：参保单位名称：4：参保单位社会保险登记号：5：参保类型：职工/居民/城乡居民等6：参保状态：正常/停缴/其他二、住院信息确认：1：住院医院名称：2：住院科室：3：入院日期：4：出院日期：5：医疗费用总额：6：是否存在特殊情况或特殊要求：三、药品费用核对：1：药品明细记录：（列出药品名称、剂型、规格、单价、数量、金额等）2：药品费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：药品费用是否符合医保报销规定：（如是否纳入医保药品目录、是否超过限定金额等）四、治疗费用核对：1：治疗项目记录：（列出治疗项目名称、单价、数量、金额等）2：治疗费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：治疗费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）五、手术费用核对：1：手术项目记录：（列出手术项目名称、单价、数量、金额等）2：手术费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：手术费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）六、其他费用核对：1：其他费用明细记录：（列出其他费用名称、单价、数量、金额等）2：其他费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：其他费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）七、核对结果：1：医保报销金额：2：自费金额：3：个人支付金额：4：补偿支付金额：附件：（如有需要，请附上相关文件、票据、报销材料等）法律名词及注释：1：参保人员：指已在福州市基本医疗保险系统中登记并纳入基本医疗保险保障范围的个人。

2：社会保险登记号：指参保单位在社会保险登记系统中获得的唯一编码，用于查询参保单位的社会保险信息。

3：参保类型：指参保人员的身份类型，包括职工、居民、城乡居民等。

4：参保状态：指参保人员的缴费和保障状态，包括正常参保、停缴参保、其他情况等。

异地居住人员医疗保险申请表
填表日期: 基层社保局经办人: 管局社保局经办人:
申报人签字: 基层社保局审核人: 管局社保局审批人:
备注: 1.此表作为异地居住一年以上退休人员享受医疗保险待遇的依据, 请认真填好每一栏。

2、本年度6月30日前审批的, 从本年度7月1日开始享受待遇；本年度7月1日后审批的, 从下一年度1月1日开始享受异地居住待遇。

3.定点医院一栏, 请选两家县、市以上不同级别的公立医院, 作为本人医疗保险定点医院, 如到其他医院就诊, 无最高级别定点医院转院手续则下浮报销比例30%。

4.报表的同时需附异地居住地派出所或街道的居住证明。

5、本表所有栏目必须全部如实填写, 不得空项。

6.本表一式两份。

表号：FZYB11201-2制定：福州市医疗保险管理中心单位保险号：
3、参保人员到达国家法定退休年龄申请办理医保在职转退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上且实际缴费满10年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

若缴费年限不足，应按规定补缴，补缴的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划拨个人帐户。

4、社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照）。

用人单位全称：
〖201507〗2、申请跨统筹区转入医疗、生育保险关系的参保人员，应同时填报《基本医保关系转移接续申请表》、《生育保险关系转移接续申请表》。

1、本表一式两份，分别由医保中心、用人单位留存；二代身份证复印件附后（A4纸复印）。

参保人员登记表医疗保险生育保险福州市职工基本。

灵活就业人员退休新参保登记表
表号：FZYB11207-1
制定：福州市医疗保障基金管理中心
申报日期：年月日身份证号
姓名性别□男□女出生日期年月
民族是否常驻异地□是□否联系电话
通讯地址
邮政编码原所在单位
参加工作时间年月批准退休时间年月
医保中心意见视同缴费年限
年月至年月合计年个月
年月至年月合计年个月实际缴费年限年月至年月合计年个月累计缴费年限年个月
累计缴费年
限未满25年
应补缴月数
个月
实际缴费年
限不足10年
应补缴月数
个月
外统筹地区
转入年月
年月
退休月补缴
费标准
元应补缴总数元
经核，应补缴医疗保险费共计元（不含大病补充医疗保险费）。

从补缴后次月起参加城镇职工基本医疗保险，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

单位编号：财务凭证号№：缴费时间：
经办：复核：
备注
说明1、本表填写对象指与区属以上国有（含国有控股）、集体企事业单位或与街道企业解除劳动关系，并已在社保流动窗口办理退休手续的人员。

2、送本表时，必须附本人身份证、原工作单位解除劳动关系协议书的原件及复印件；社保核发的退休证及退休金存折或基本养老金计算表；本人档案。

3、常驻地如有变动时，应到医保中心办理变更登记。

4、应补缴医疗保险费的参保人员在缴款后还须开好发票并登记财务凭证号。

5、本表请用黑色水笔填写，不得涂改。

签
收参保人员确认：时间：年月日
〖201702〗。