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*欧阳光明*创编 2021.03.07一、医院感染管理组织建设及责任制度欧阳光明（2021.03.07）一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。
及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
*欧阳光明*创编 2021.03.07
医院感染病例监测报告制度
欧阳光明（2021.03.07）
1、感控科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物生物检测率＞50%。
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告感控科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。
4、感控科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向感控科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确定为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
*欧阳光明*创编 2021.03.07。
医院感染管理奖罚规定欧阳光明（2021.03.07）为了进一步加强医院感染管理，增强医务人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗护理质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，经院部研究决定，对医院感染工作质量奖惩做如下规定。
一、奖励:科室医院感染管理工作认真，各项医院感染制度及控制措施落实到位，完成医院感染管理工作要求的，根据医院相关规定给予奖励。
(一)在市、县两级卫生行政部门组织的医院感染管理专项检查中受到表扬的科室或个人，根据不同情况给予200-500元奖励。
(二)医院感染散发病例于24小时之内，按照本院《医院感染暴发应急处置预案》规定报告，经确认符合医院感染病例诊断标准，奖励报告人奖金10元。
(三)凡在短时间内发生2例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。
经确认符合医院感染病例诊断标准，确实是同种同源医院感染病例的，奖励报告人奖金50元。
微生物室短时间内发现三例同一病区不同病例的同种同源医院感染病原菌时，按照本院《医院感染暴发应急处置预案》规定报告的，奖励报告人奖金50元。
二、惩罚：科室医院感染管理出现下列问题，作为质控考核扣分依据，根据医院相关规定给予经济处罚。
(一)医院感染管理有关资料不齐全，或没有按规定完成“医院感染管理手册”记录的，扣发相关责任人奖金20元。
(二)不按规定参加并掌握院感知识继续教育培训的，扣发相关责任人奖金10元。
(三)手卫生操作不符合要求，未按《手卫生规范》使用快速手消毒剂的，扣发相关责任人奖金10元。
(四)感染病例报告不符合要求的，按每漏报一例，扣发相关责任人奖金20元；在发生2例医院感染病例后没有按要求报告的，扣发相关责任人奖金50元；在发生3例及以上医院感染病例后没有按要求报告，造成医院感染暴发流行的，扣发相关责任人奖金200-500元。
(五)医疗废物不按规定流程分类收集、转运与处理的，按每次扣发相关责任人奖金10元。
一次性医疗用品使用、处置不符合要求的，按每项扣发相关责任人奖金10元。
第一章医院感染工作流程
第一节
欧阳光明（2021.03.07）
第二节医院感染管理质量控制流程
图1医院感染管理质量控制流程图
第三节医院感染病例监测流程
图2医院感染病例监测流程图
第四节医院感染散发病例报告流程
图3医院感染散发病例报告流程图
第五节医院感染暴发病例报告、处理流程图4医院感染暴发病例报告、处理流程图第六节医疗废物处理流程
图5医疗废物处理流程图
第七节医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图6医疗废物流失、泄漏、扩散处理流程图第八节医院工作人员职业暴露报告处理流程图7医院工作人员职业暴露报告处理流程图
第九节多重耐药菌监测、报告、处理流程图8多重耐药菌监测、报告、处理流程图
第十节环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程
图9环境卫生学和消毒灭菌效果监测、上报流程图第十一节呼吸机及附件清洗与消毒流程
图10呼吸机及附近清洗与消毒流程图。
医院感染监测制度欧阳家百（2021.03.07）（一）院感病例监测与报告制度根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
1、常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。
（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。
（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。
（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。
（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。
2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。
（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。
（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序：（1）一级暴发报告：报告指标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。
报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。
一、医院感染管理组织建设及责任制度欧阳引擎（2021.01.01）一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。
及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
医院感染管理规范（试行））第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其他医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其他相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其他相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。
医院感染诊断标准由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕等所引起的疾病均可称为感染性疾病（infectious diseases）。
感染的概念感染由微生物入侵繁殖或机体自身菌群的异位，比例失调对机体所造成的损害而发生的一种炎症反应叫做感染。
感染发生中的微生物因素病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵门户等。
单以数量而言，其致病数量经口途径，伤寒杆菌为105个菌体，志贺菌属则10个菌体即可，霍乱弧菌为108个菌体；吸入1~10个结核杆菌可使人受到感染，一般来说，病原体的数量愈大，引起感染的可能性愈大，一旦大量病原体侵袭人体时，潜伏期一般较短，病情较重，反之则潜伏期长而病情较轻，或不发病。
致病力是指病原体能引起疾病的能力，这种能力时病原体粘附于宿主体表、侵袭组织、产生毒性物质和抗拒、逃避宿主防御的各种能力总和。
现分叙如下：1、粘附病原体能否粘附于表皮细胞，能否引起感染的第一环节，如导致尿路感染的大肠杆菌菌株带有P-1菌毛，可与泌尿道上皮细胞的糖脂结合。
2、侵袭组织和在体内繁殖扩散某些病原体对组织侵袭力弱，附于粘膜后并不侵袭粘膜上皮细胞，仅在局部生长反之，产生毒素致病，如霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌。
某些病原体侵入粘膜，孳生反之，产生毒素，破坏粘膜和粘膜下层组织，形成病灶或溃疡，但不进入血流，如志贺菌属、非伤寒沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、白喉杆菌等。
金葡菌、化脓性链球菌等可产生透明质酸酶、溶纤维、蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶，有利于其进入表层下组织后进一步蔓延，并侵犯附近入血流向全身扩散。
3、抗拒宿主防御机能肺炎球菌、肺炎克雷白菌（肺炎杆菌）的荚膜、链球菌属胞壁成分M-蛋白质、革兰氏阴性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。
4、毒素一般可分为外毒素和内毒素，前者是细菌繁殖时分泌的蛋白质或多肽，可直接损伤组织。
内毒素革兰氏阴性杆菌胞壁的脂多糖。
有病原体虽然是感染性疾病必备的条件，但是否致病，取决于人体的免疫力，只有在病原体数量大、毒力强、人体免疫力低下时才会致病，也受外界干预因素影响，如抗菌治疗，侵入操作，气候变化等。
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果。
医院感染诊断标准由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕等所引起的疾病均可称为感染性疾病（infectious diseases）。
感染的概念感染由微生物入侵繁殖或机体自身菌群的异位，比例失调对机体所造成的损害而发生的一种炎症反应叫做感染。
感染发生中的微生物因素病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵门户等。
单以数量而言，其致病数量经口途径，伤寒杆菌为105个菌体，志贺菌属则10个菌体即可，霍乱弧菌为108个菌体；吸入1~10个结核杆菌可使人受到感染，一般来说，病原体的数量愈大，引起感染的可能性愈大，一旦大量病原体侵袭人体时，潜伏期一般较短，病情较重，反之则潜伏期长而病情较轻，或不发病。
致病力是指病原体能引起疾病的能力，这种能力时病原体粘附于宿主体表、侵袭组织、产生毒性物质和抗拒、逃避宿主防御的各种能力总和。
现分叙如下：1、粘附病原体能否粘附于表皮细胞，能否引起感染的第一环节，如导致尿路感染的大肠杆菌菌株带有P-1菌毛，可与泌尿道上皮细胞的糖脂结合。
2、侵袭组织和在体内繁殖扩散某些病原体对组织侵袭力弱，附于粘膜后并不侵袭粘膜上皮细胞，仅在局部生长反之，产生毒素致病，如霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌。
某些病原体侵入粘膜，孳生反之，产生毒素，破坏粘膜和粘膜下层组织，形成病灶或溃疡，但不进入血流，如志贺菌属、非伤寒沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、白喉杆菌等。
金葡菌、化脓性链球菌等可产生透明质酸酶、溶纤维、蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶，有利于其进入表层下组织后进一步蔓延，并侵犯附近入血流向全身扩散。
3、抗拒宿主防御机能肺炎球菌、肺炎克雷白菌（肺炎杆菌）的荚膜、链球菌属胞壁成分M-蛋白质、革兰氏阴性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。
4、毒素一般可分为外毒素和内毒素，前者是细菌繁殖时分泌的蛋白质或多肽，可直接损伤组织。
内毒素革兰氏阴性杆菌胞壁的脂多糖。
有病原体虽然是感染性疾病必备的条件，但是否致病，取决于人体的免疫力，只有在病原体数量大、毒力强、人体免疫力低下时才会致病，也受外界干预因素影响，如抗菌治疗，侵入操作，气候变化等。
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
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医院感染管理工作质量检查结果
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医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果。
医院感染管理制度一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4)1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4)2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5)3、护士长在医院感染管理中的职责 (5)4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6)5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6)6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6)二、医院感染培训制度 (7)三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8)四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10)五、抗菌药物合理应用管理制度 (12)六、消毒隔离制度 (13)七、无菌技术操作规范 (14)八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (15)九、消毒药械管理制度 (16)十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17)十一、手卫生管理制度 (18)十二、医疗废物管理制度 (19)十三、医务人员职业卫生防护制度 (20)十四、生物安全管理制度 (21)十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23)（一）重点部门医院感染管理制度 (23)01、普通病房医院感染管理制度 (23)02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24)（二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25)01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25)02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25)03、手术部位感染预防与控制制度 (26)04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28)05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29)十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30)十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)医院感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程 (33)二、导管相关血流感染预防与控制操作规程 (36)三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程 (37)四、外科手术部位感染预防与控制操作规程 (39)五、医院内肺炎预防与控制操作规程 (40)六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程 (41)七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程 (42)八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程 (44)九、医院感染监测与报告操作规程 (46)十、病区环境清洁消毒操作规程 (47)十一、医疗废物管理操作规程 (49)十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程 (52)医院感染管理组织建设及其责任制一、建立健全医院感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。
