天津市基本医疗保险规定【津政令第49号】

天津市基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定指南一、背景介绍基本医疗保险是保障参保人员在患病时能够享受到基本医疗保障的一种社会保险制度。

为了规范参保人员享受门诊慢特病病种待遇，天津市制定了《天津市基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定指南》。

二、认定原则1.符合基本医疗保险相关政策规定的参保人员可以享受门诊慢特病病种待遇。

2.参保人员必须在参保期间确诊，并完成属地社区卫生服务机构或定点医疗机构的门诊慢特病病种认定手续，经定点医疗机构审定通过方可享受待遇。

3.门诊慢特病病种的认定结果由属地社区卫生服务机构和定点医疗机构共同负责，按程序作出认定结果，并及时报经办机构备案。

三、认定程序1.参保人员首先到所在居住地的社区卫生服务中心进行初步诊断，以明确是否可能属于门诊慢特病病种。

2.社区卫生服务中心按照《天津市门诊慢特病病种病程管理指导意见》，进行病程管理和治疗方案选择，并填写相关表格和材料。

3.社区卫生服务中心经过初步审核后，将参保人员的病程管理和治疗方案材料移交给定点医疗机构进行进一步审核和认定。

4.定点医疗机构对参保人员的病程管理和治疗方案进行审核，并与社区卫生服务中心共同商讨认定结果。

5.经过审核认定的参保人员，定点医疗机构将认定结果填写在相关表格上，并报社区卫生服务中心备案。

6.社区卫生服务中心收到备案资料后，将参保人员的认定结果报办理机构进行备案登记，并及时通知参保人员与医疗机构。

7.办理机构将参保人员的认定结果通知到医保经办机构，参保人员按照相应政策享受门诊慢特病病种待遇。

四、病种待遇范围1.门诊慢性病病种：指由社区医疗机构或三级医院门诊诊断的属慢性疾病的病种，具体包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等。

2.门诊特殊病病种：指由三级医院门诊诊断并具有特殊诊断要求的疾病，具体包括但不限于白血病、肾上腺皮质功能减退症、重型再障等。

3.门诊慢特病病种：指门诊慢性病和门诊特殊病病种的统称，符合相应政策和标准的参保人员可以享受到门诊慢特病病种待遇。

天津市城镇职工基本医疗保险规定第一条为了保障城镇职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险。

第三条城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险的管理和监督工作。

第五条城镇职工基本医疗保险基金按照国家规定由用人单位和职工个人缴纳。

第六条城镇职工基本医疗保险待遇按照国家和本市有关规定执行。

第七条本规定自发布之日起施行。

如有其他规定与本规定不符的，以本规定为准。

城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，对于保障职工医疗权益、提高医疗服务质量具有重要意义。

其中，个人账户作为医疗保险制度的重要组成部分，直接关系到职工的医疗保障权益。

然而，当前个人账户功能存在着一些问题，制约了医疗保险制度的有效运行。

因此，本文旨在探讨如何优化城镇职工基本医疗保险个人账户功能，以更好地保障职工的医疗保障权益。

城镇职工基本医疗保险个人账户功能的研究一直是学术界的热点话题。

国内外学者就个人账户的功能、存在的问题及优化策略进行了广泛探讨。

然而，已有研究大多侧重于理论分析，鲜有实证研究对个人账户功能的优化提供有力支持。

现有研究多从政策层面出发，针对具体实施过程中的问题提出改进措施，但往往忽视了职工的需求和行为特征对个人账户功能的影响。

本研究采用定性和定量相结合的研究方法，通过收集相关政策文件和统计数据，对城镇职工基本医疗保险个人账户功能进行分析。

采用问卷调查的方法了解职工对个人账户功能的认知和使用情况；通过访谈法深入了解医疗保险制度在实际运行中存在的问题；运用文献研究法梳理相关研究成果，为优化个人账户功能提供理论依据。

通过问卷调查和访谈，我们发现当前城镇职工基本医疗保险个人账户功能存在以下问题：一是个人账户结余金额闲置现象较为普遍，造成资源浪费；二是个人账户划入方式不合理，导致部分职工医疗负担加重；三是个人账户使用范围较窄，难以满足职工多样化的医疗需求。

让知识带有温度。

天津市医疗保险新政策整理天津市医疗保险新政策从12月1日开头，天津市职工基本医疗保险有了新政策，天津市医疗保险参保人的缴费、报销等都将更加实惠。

本文将为您介绍天津市医疗保险八大新政策。

天津市医疗保险新政策1.统筹方式变更用人单位由按大病统筹模式变更统账结合模式、退休人员享受医保待遇与单位缴费脱钩两项无需再经市人力社保部门审批。

对已经按大病统筹模式参保的单位，因生产经营好转申请按统账结合模式参保，在为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费后，即可由社保经办机构直接办理变更，自变更之月起职工及退休人员建立医疗保险个人账户。

单位及其职工因故中断缴纳医疗保险费期间，以及破产、撤销或因其他缘由终止(包括只有退休人员而无在职职工连续缴费等)的单位，退休人员发生的医疗费用连续按规定报销，不建立个人账户。

2. 中断缴费期间发生的医疗费用可报销单位职工中断缴费不超过三个月并按时补缴，中断缴费期间发生的医疗费用可报销。

单位职工连续中断缴费不超过三个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份(含)以前办理补缴的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销。

3.敏捷就业人员个人可以按规定参与职工医保根据个人参保的规定参与职工基本养老保险的无雇工个体工商第1页/共3页千里之行，始于足下。

户、非全日制从业人员及其他敏捷就业人员，可一并按大病统筹模式(个人缴费8%)参与职工医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。

自连续缴费满六个月起，本人就医发生的医疗费用按规定报销，不建立医疗保险个人账户。

其中，与用人单位终止、解除劳动合同的人员和领取失业保险金期满人员，在终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后两个月内参与职工医保的，参与本市职工基本养老保险并按规定向前补缴费的人员，一并参与职工医保并向前连续补缴五年及以上医疗保险费的两类个人参保人员从参保缴费之月起即可享受医保待遇，无需待连续缴费满六个月后。

4.个人参保人员补缴补支付的中断缴费期由三个月延长至六个月个人参保人员连续缴费满六个月后中断缴费不超过六个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份(含)以前办理补缴的，中断缴费期间发生的`医疗费用按规定报销。

主项编码00203600600Y 子项编码002036006001基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销——门诊费用报销【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第8条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2.《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号）第6条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。

第18条参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

3.《市人力社保局关于印发天津市实施城乡居民基本医疗保险若干意见经办管理办法的通知》（津人社局（2015）7号）第十六条参保患者因病就医时，因故发生的垫付医药费用，按照下列程序进行申报报销。

【申请条件】申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】1、在用人单位参加我市职工基本医疗保险的参保人。

由单位将职工申报的垫付医疗费所需材料分类归集、粘贴，申报至参保地所属医保分中心（市属公务员垫付医疗费申报至市医疗保险基金结算中心），也可登录单位网厅办理，上传成功后将垫付医疗费材料申报至参保地所属医保分中心。

医保分中心审核、市级部门核准后，将报销款从统筹基金中拨付用人单位或参保人账户银行，由银行将报销款划转用人单位或参保人账户。

2、灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的参保人（简称个人缴费）。

个人缴费参保人将本人申报垫付医疗费材料分类归集、粘贴，交由相应受理单位申报至所属医保分中心。

医保分中心接收申报材料进行审核、市级部门核准后，将报销款从统筹基金中拨付受理单位或参保人账户银行，由银行将报销款划转受理单位或参保人账户。

3、实行社会化管理的国有企业退休职工。

天津市城镇职工基本医疗保险规定天津市城镇职工基本医疗保险规定第一章总则第一条为贯彻国家有关政策，保障职工的基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律、法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条城镇职工基本医疗保险是天津市在职职工和退休职工基本医疗保险制度的基础上设立的一项引导的失业人员、个体工商户参加的城市基本医疗保险制度。

第三条城镇职工基本医疗保险的目的是通过建立统一的医疗保险制度，保障参保人员在享受医疗保健服务时的基本医疗费用。

第四条参保人员包括天津市城镇企事业单位在职职工、退休职工以及失业人员和个体工商户。

：：：第八章保险费和费率第四十八条城镇职工基本医疗保险费由参保人员、用人单位和共同缴纳。

第四十九条参保人员应当按照规定缴纳医疗保险费，按时足额缴纳。

第五十条用人单位应当按照规定缴纳医疗保险费，按时足额缴纳。

第五十一条城镇职工基本医疗保险费的征收、管理、使用等事项，由天津市社会保险管理部门负责。

：：：附件：附件一、城镇职工基本医疗保险参保申请表附件二、城镇职工基本医疗保险费计算表：：：法律名词及注释：1：《中华人民共和国社会保险法》：中华人民共和国国家立法机关制定的关于社会保险制度的法律，规定了各种社会保险的基本原则和具体操作细则。

2：参保人员：指符合规定并缴纳相应保险费的人员，享受城镇职工基本医疗保险制度的保险待遇。

3：用人单位：指依法设立并对员工支付工资的具有独立法人资格或经济组织的单位。

4：失业人员：指失去工作并在规定的期限内未能就业的人员。

5：个体工商户：指从事个体经营活动并依法注册的个人工商户。

天津市医疗保障局关于印发《群众反映热点问题若干答复意见（二）》的通知文章属性•【制定机关】天津市医疗保障局•【公布日期】2020.01.27•【字号】津医保办发I2020〕5号•【施行日期】2020.02.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文天津市医疗保障局关于印发《群众反映热点问题若干答复意见（二）》的通知津医保办发I2020〕5号各区医疗保障局、局机关各处室、局属各单位：为进一步提高医疗保障政策法规和便民服务举措宣传解读力度，切实让人民群众享受到更加优质便利的医疗保障经办服务，局办公室对群众反映集中的医保政策、经办热点问题进行了认真梳理，相关业务处室进行了政策解答，形成答复意见。

现将《群众反映热点问题若干答复意见（二）》印发给你们，请各处室、各单位充分利用各种方式向社会广泛宣传，积极回应群众关切，做好政策解释工作。

按照首问负责制要求，落实最多访一次的工作目标，打通群众对政策咨询的最后一公里，切实解决群众的烦心事、操心事、难心事。

望各单位、各处室、医保经办机构及时将群众反映集中的医保政策问题向局办公室反馈，我们将陆续推出热点问题答复意见，统一政策解释口径，规范答复标准，确保政策解释到位不走样，形成市、区各部门上、下联动，同频共振的工作格局，努力为人民群众提供准确、全面的医保政策服务。

附件：群众反映热点问题若干答复意见（二）2020年1月27日附件群众反映热点问题若干答复意见（二）一、经办服务类问题（10条）（一）急诊留观费用如何报销？按照《市人力社保局关于进一步完善医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》（津人社办发〔2018〕300号）的有关规定，参保人员在急诊抢救留观并转住院治疗（含转住院治疗前死亡的情形）前的急诊抢救医疗费用，可按照住院报销政策执行。

（二）参保人员住院是否有天数限制？我市职工医保并未设置15天住院时间限制，参保人员因病情需要，可以长期住院治疗，发生的医疗费用医保按规定报销。

天津市城镇职工基本医疗保险规定第一章总则第一条为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。

第三条市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。

财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。

社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。

第四条基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。

第五条在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。

第二章基本医疗保险基金的筹集第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。

第七条基本医疗保险基金由下列各项构成：㈠用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；㈡基本医疗保险基金的利息；㈢滞纳金；㈣社会捐赠；㈤其他资金。

第八条职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

第九条职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。

职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。

职工本人上年度月平均工资无法确定的,以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。

第十条基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

第十一条本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。

天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定2007-11-14 20:09:01天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗保险权益，完善基本医疗保险制度，建立健全社会医疗保障体系，促进社会和谐，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市非农业户籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民（以下统称城镇居民）。

第三条建立和实施城镇居民基本医疗保险制度，应当遵循下列基本原则：（一）城镇居民基本医疗保险的筹资水平、保障标准应当与我市经济发展水平、各方承受能力相适应，从低水平起步，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；（二）坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；（三）城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（四）城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和支付。

第四条劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。

卫生部门负责制定并落实城镇居民就医管理服务的政策措施，参与儿童病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施目录等政策的制定。

公安部门负责参保人员户籍认定。

民政部门负责低保等人员身份认定。

残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。

教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

社会保险经办机构按照本规定负责城镇居民基本医疗保险的经办工作。

第二章城镇居民基本医疗保险基金第五条城镇居民基本医疗保险实行全市统筹，建立城镇居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，统一管理，单独核算。

第六条城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）城镇居民缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助资金；（三）社会捐助资金；（四）城镇居民基本医疗保险基金利息收入；（五）其他收入。

天津市基本医疗保险条例第一条为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，促进基本医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律、行政法规，结合本市实际情况，制定本条例。

第二条本条例适用于本市行政区域内基本医疗保险的参保、缴费、待遇保障、经办服务及监督管理等活动。

本条例所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

第三条本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则。

第四条市和区人民政府应当加强对基本医疗保险工作的组织领导，将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，保障必要的经费投入，加强对基本医疗保险基金的监督管理，保障基金安全、有效运行。

乡镇人民政府、街道办事处按照规定职责做好基本医疗保险相关工作。

第五条市和区医疗保障行政部门负责本行政区域的基本医疗保险管理工作。

发展改革、财政、人力社保、卫生健康、市场监管、教育、审计、民政、公安、退役军人事务等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。

医疗保险费征收机构负责基本医疗保险费的征收工作。

医疗保障经办机构负责提供基本医疗保险经办服务。

第六条本市建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等为补充的、多层次的医疗保障制度体系。

第七条市和区人民政府应当加强对基本医疗保险法律、法规、规章和政策的宣传，鼓励、引导全民参加基本医疗保险。

第八条本市与北京市、河北省建立基本医疗保险协同发展工作机制，推进政策制定、经办服务、监督管理、异地就医直接结算、定点资格互认、医药产品采购、信息化建设等方面的合作，做好区域基本医疗保险协同工作。

本市加强与其他省、自治区、直辖市的基本医疗保险合作，按照国家规定做好基本医疗保险关系转移接续、异地就医直接结算等有关工作。

第二章参保与缴费第九条国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。

天津市基本医疗保险规定第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。

第三条本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。

机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗保险。

学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。

第四条市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。

各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。

第五条市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。

财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。

第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。

第七条本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。

第八条市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、参保人员代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施社会监督。

天津医保副司局级人员标识维护办理流程及所需材料【设定依据】
1.《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。

2.《市人力社保局市民政局关于取消参加公务员医疗补助人员身份行政确认程序的通知》（津人社局发〔2016〕13号）第二条新增参加公务员医疗补助人员，应由有关单位或各区县民政管理部门到参保所属区县社会保险经办机构办理登记参保手续。

【服务对象】
申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】
经主管部门审批认定，享受公务员医疗补助待遇的副司局级人员，由参保单位向参保区医保分中心申请，为符合条件的参保人添加“副司局级”标识。

【办理单位】
分中心办理：在参保的医保分中心办理。

【办理材料】
1、职务任免职文件（复印件1份）或其他证明材料复印件1份（组织人事部门出具，加盖组织部门公章）；
2、军队退休干部退休审批报告表或军官、警官任免报告表复印件1份（政治、组织部门出具，加盖公章，军队退休干部提供）。

【受理条件】
申请材料齐全、符合法定形式，受理申请。

【收费标准】
不收费。

【办理时间】
办公时间受理，条件符合、要件齐全的即时办结。

【查询方式】
在全市各分中心查询。

【评价渠道】社会监督员综合评价、设置问卷调查、窗口评价器、电话咨询举报投诉等方式和渠道进行。

【备注】
以上办事指南有可能随政策变化而调整，如有调整以受理窗口解释为准。

副司局级人员标识维护流程图。

主项编码002036005000 子项编码002036005000 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2．《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号，2012年）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作。

3.《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》（津人社局发〔2018〕57号）第五条社会保险经办机构负责做好参保人员的门特病鉴定结论登记和鉴定机构协议管理工作。

【服务对象】申请人按规定在本市参加基本医疗保险，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】参保人患有天津市基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”），经门特病鉴定机构鉴定符合门特病标准的，按规定在鉴定机构联网办理登记。

已办理异地就医备案的人员，如不能在本市门特病鉴定机构进行门特病鉴定的，持本人选择的异地就医最高级别医院出具的医学资料，到医保分中心办理；已办理异地就医备案的人员也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向参保分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，携相应材料到参保区医保分中心办理。

参保人到本人选择的门特病治疗定点医疗机构或定点零售药店就诊、购药可享受门特病相关医保待遇。

需要变更门特病治疗医院或药店的，可通过“金医宝”手机app、自助机、网厅办理变更，也可到门特病登记鉴定医院或医保分中心办理。

【受理单位】1、联网登记：由门特病鉴定机构办理；2、分中心登记：可在全市各医保分中心办理；经天津政务网“网上办事大厅”申请登记的，在参保区医保分中心办理。

【办理材料】1、门特病待遇认定：①医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件；②代办人身份证或社会保障卡原件（代办人办理时提供）；③诊断证明、相关检查、化验、病理报告、就诊记录、住院病历等原件1份（医疗机构出具，具体病种参照津人社局发[2018]57号文件执行）；2、门特治疗医院、药店变更：①“金医宝”手机app、自助机、网厅办理，无需材料；②分中心办理的，持医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件，代办人还需提供代办人身份证或社会保障卡原件。

天津市基本医疗保险规定【津政令第49号】天津市基本医疗保险规定津政令第49 号*天津市基本医疗保险规定*《天津市基本医疗保险规定》已于2012年1月14日经市人民政府第82次常务会议通过，现予公布，自2012年3月5日起施行。

市长黄兴国二○一二年二月三日天津市基本医疗保险规定第一章总则第一条为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。

第三条本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。

基本医疗保险包基金中支付。

第十九条参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，起付标准按照医院等级和住院次数确定。

参保人员在1个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。

第二十条职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费水平设定。

第二十一条基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定执行。

职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标准，居民住院最高支付标准按照医院等级和缴费水平设定。

第二十二条职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。

居民在一级医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费水平确定。

第二十三条参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院医疗费用报销政策。

参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。

天津医保参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定办理流程及所需材料【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2．《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号，2012年）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作。

3.《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》（津人社局发〔2018〕57号）第五条社会保险经办机构负责做好参保人员的门特病鉴定结论登记和鉴定机构协议管理工作。

【服务对象】申请人按规定在本市参加基本医疗保险，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】参保人患有天津市基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”），经门特病鉴定机构鉴定符合门特病标准的，按规定在鉴定机构联网办理登记。

已办理异地就医备案的人员，如不能在本市门特病鉴定机构进行门特病鉴定的，持本人选择的异地就医最高级别医院出具的医学资料，到医保分中心办理；已办理异地就医备案的人员也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向参保分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，携相应材料到参保区医保分中心办理。

参保人到本人选择的门特病治疗定点医疗机构或定点零售药店就诊、购药可享受门特病相关医保待遇。

需要变更门特病治疗医院或药店的，可通过“金医宝”手机app、自助机、网厅办理变更，也可到门特病登记鉴定医院或医保分中心办理。

【受理单位】1、联网登记：由门特病鉴定机构办理；2、分中心登记：可在全市各医保分中心办理；经天津政务网“网上办事大厅”申请登记的，在参保区医保分中心办理。

【办理材料】1、门特病待遇认定：①医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件；②代办人身份证或社会保障卡原件（代办人办理时提供）；③诊断证明、相关检查、化验、病理报告、就诊记录、住院病历等原件1份（医疗机构出具，具体病种参照津人社局发[2018]57号文件执行）；2、门特治疗医院、药店变更：①“金医宝”手机app、自助机、网厅办理，无需材料；②分中心办理的，持医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件，代办人还需提供代办人身份证或社会保障卡原件。

天津市城镇职工基本医疗保险规定天津市城镇职工基本医疗保险规定第一章总则第一条为了全面保障天津市城镇职工的基本医疗需求，提高人民群众的医疗保障水平，根据国家有关法律法规，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条天津市城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险）是指依法由用人单位、职工和共同参加，用于支付城镇职工基本医疗费用的社会医疗保险制度。

第三条医疗保险的目标是为参保人员提供基本医疗保障，保障参保人员在生病和意外伤害时能够及时得到必要的医疗救治，并减轻其医疗费用负担。

第四条医疗保险的管理部门为天津市人民卫生和计划生育行政部门（以下简称市卫生计生行政部门），具体负责医疗保险的组织实施、监督管理等相关工作。

第二章参保范围和条件第五条在职期间按照相关规定参加城镇职工基本养老保险的人员，应当同时参加医疗保险。

第六条在职期间未按照规定参加城镇职工基本养老保险，但符合下列条件之一的人员，可以参加医疗保险：（一）用人单位按照规定为其缴纳医疗保险费的灵活就业人员。

（二）个体工商户参保人员。

（三）其他按规定确定的人员。

第七条退休、退职、辞职或者离休的城镇职工，在享受养老金的同时，继续参加医疗保险。

第八条天津市户籍居民在职期间按照相关规定参加城镇职工基本养老保险的人员，应当同时参加医疗保险。

第九条天津市户籍居民在职期间未按照规定参加城镇职工基本养老保险，但符合下列条件之一的人员，可以参加医疗保险：（一）用人单位按照规定为其缴纳医疗保险费的灵活就业人员。

（二）个体工商户参保人员。

（三）其他按规定确定的人员。

第十条无业人员、灵活就业人员等个人或者不具备参加城镇职工基本养老保险条件的人员，可以按照相关规定参加医疗保险。

第三章缴费和待遇第十一条参加医疗保险的单位和个人应当按照规定缴纳医疗保险费。

第十二条医疗保险费由用人单位和职工按照一定比例分担，根据实际情况给予一定补助。

第十三条参保人员在规定的医疗机构就医时，根据医疗保险待遇目录和规定的费用比例享受基本医疗保险待遇。

天津市城镇职工基本医疗保险规定
本文档为《天津市城镇职工基本医疗保险规定》的范本，供参
考使用。

第一章总则
第一条目的和基本原则
为了落实国家有关城镇职工基本医疗保险的法律法规，保障城
镇职工的基本医疗权益，制定本规定。

第二条适用范围
本规定适用于天津市所有城镇职工的基本医疗保险。

第三条定义
1.基本医疗保险：指由组织实施的依法统一收缴、风险共担、
保基本、适度扩展的医疗保险制度。

2.城镇职工：指在城市企事业单位、机关事业单位等行业和部
门工作、在按劳动合同或者聘用合同关系对其支付工资性收入的人员。

3.医疗服务：指基本医疗保险参保人员在医疗机构接受的预防、治疗、康复、护理等医疗行为。

第九章医保费用管理
第三十五条医疗费用结算
1.基本医疗保险参保人员在医疗机构就医时，医疗机构应与基
本医疗保险经办机构进行费用结算。

第四十条财务管理
1.基本医疗保险经办机构应按照财务制度进行财务管理。

第十章法律责任
第四十一条法律责任
1.违反本规定的，依法给予行政处罚。

附件：
1.《天津市城镇职工基本医疗保险条例》
2.《天津市城镇职工基本医疗保险实施细则》
法律名词及注释：
1.基本医疗保险：指由国家或地方组织实施的医疗保险制度，
旨在保障参保人员的基本医疗需求。

2.城镇职工：指在城市企事业单位、机关事业单位等行业和部
门工作，按劳动合同或聘用合同关系对其支付工资性收入的人员。

3.医疗服务：指参保人员在医疗机构接受的预防、治疗、康复、护理等医疗行为。

天津医保医疗保险住院登记办理流程及所需材料【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2．《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号，2012年）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作。

3.《天津市基本医疗保险条例》（津人发（2019）53号）第十八条参保人员按照国家和本市规定享受住院、门(急)诊普通疾病和门诊特定疾病等医疗费用报销待遇。

【服务对象】申请人按规定在本市参加基本医疗保险，按要求备齐申请材料后即可申报。

【办理渠道办理流程】参保人在本市定点医疗机构住院时，可在医疗机构联网办理住院登记。

参保人如因卡消磁、医院网络故障等特殊原因无法在医疗机构联网办理住院登记的，可就近到医保分中心开具《住院资格确认书》，由参保人将《住院资格确认书》交至医疗机构办理住院登记；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向参保分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，携相应材料到参保区医保分中心办理。

【受理单位】1、联网登记：由就诊医院办理；2、分中心登记：临柜申请登记的，可在全市各医保分中心办理；经天津政务网“网上办事大厅”申请登记的，在参保分中心办理。

【办理材料】1、医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件；2、代办人身份证或社会保障卡原件（代办人办理时提供）；3、住院证原件（从医疗机构取得）；4、《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》原件（转诊转院人员提供，从医疗机构取得）。

【受理条件】申请材料齐全、符合法定形式，受理申请。

【收费标准】不收费。

【办理时间】办公时间受理，条件符合、要件齐全的即时办结。

【查询方式】可在全市各分中心查询；可在“金医宝”app查询。

【评价渠道】社会监督员综合评价、设置问卷调查、窗口评价器、电话咨询举报投诉等方式和渠道进行。

天津医保零售药店申请定点协议管理办理流程及所需材料【设定依据】1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。

统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。

有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。

2.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。

3.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。

市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。

制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。

4.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号）5.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】天津市依法注册登记并取得《药品经营许可证》的零售药店。

【办理渠道办理流程受理单位】天津市依法注册登记并取得《药品经营许可证》的零售药店，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。