门诊电子病历实施
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2016 年第 9 期
信息与电脑 China Computer&Communication
软件开发与应用
门诊电子病历实施
王振明 周 旭
（天津市第三中心医院信息处，天津 300170）
摘 要： 天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕，现阶段将要进行门诊电子病历上线工作。笔者比较了住院和 门诊的不同，阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能，预测上线初期会发生的问题，并提出解决方案。 关键词：门诊；电子病历；信息系统 中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1003-9767（2016）09-107-02
应变好、思路活，所以，门诊 EMR 跟从性要好 [1]。 总之， 门诊病人多， 医患交流时间短、 信息量巨大， 因此， 门诊电子病历功能必须具有简便生成、归类整合、长期贮存、 检索再现这几个特点 [2]。
１ 现状
天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院， 日门诊量平均 4 000 人次，每日出诊医生约 120 人。2013 年 10 月，该院住院电子病历全部上线完毕。截至 2015 年 1 月， 该院门诊已实现电子处方、检查（验）申请单、计费单，医技 费用生成、取消功能，诊断录入功能，各类处方、检验检查 模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能，处方保 存时自动进行配伍禁忌的审核功能，药房缺药和医保限制药的 提示功能等。为医生和管理者提供了大量非常有用的信息和 功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及 其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传， 随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志。
３ 拟实现功能
在医疗信息化进程中，门诊病历电子化已成为一种趋势。 通过逐步推进门诊电子病历在医疗、随访和科研中的应用， 将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量，并促进 医疗科研的发展。门诊病历电子化，具有传统纸质病历无法 比拟的优点，成为多家大型医院的研究课题，同时成为医疗 信息化进程中重要的一个步骤。 3.1 电子录入，减少重复录入 在完全手写情况下，对于处方和申请，医生需要至少书 写两次，个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次，如果 仅使用了电子处方和申请，病历仍旧手写，则医生在电脑上 输入一次，病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后， 一些内容能够直接导入或生成，彻底消除了重复操作。在实 际应用中，借助门诊病历模板等快速编辑技术，门诊电子病 历的书写速度完全可以超过手写速度。医生只需判断和填写 关键诊疗内容，省去大部分重复的、机械的文字输入工作。 最后通过规范接口对病历进行打印，病历卡上清晰可见标准 的宋体或楷体字体，避免手工书写潦草、混乱的现象，从而 在提高就诊速度的同时，提高了医疗服务质量。 具体内容暂定为：患者基本信息， 包括病人的姓名、 性别、 出身年月、社保卡号、家庭住址和联系电话等基本信息，其 次要对本次就诊信息进行完整记录，包括就诊号、就诊日期、 就诊科室、就诊医生等自动生成。LIS、PACS、RIS 结果值 与住院模式相同，医生自由导入到病历，医嘱信息自动生成， 诊断自动生成。 3.2 老病历调阅 门诊病历电子化，提供了一个完整便捷的数据共享后 台。通过电子病历供应商提供的历史病案数字化处理技术，
作者简介：王振明（1981-），男，天津人，本科，中级工程师。研究方向：医疗信息化。 通讯作者：王振明，E-mail：wangzhenming_32@。
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软件开发与应用
信息与电脑 China Computer&Communication
2016 年第 9 期
历史门诊病史和住院病史都变成了数字化病案，门诊电子病 历系统可直接查阅、提取数字化病案信息，从而跳过了抽取 病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访病历电子化，从 而门诊病史既不需专人抽取，也不需院内保管。建立起病人 一套完整的病历库，从而为病人的转诊、远程会诊提供便利， 同时也为区域医疗提供强有力的后台支撑。如有需要，门诊 电子病历可以通过规范性的接口，使世界上任意一台连接到 Internet 的有权限的计算机，都能查阅病人的病历库，使患者 不仅仅能够享受高质量的医疗服务，还能足不出户就可以得 到全国乃至全世界的专家会诊意见 [3]。 3.3 门诊病历资料库，便于随访与科研 目前，医院建立的门诊病人的随访资料库比较混乱，基 本都是通过手工计数、EXECL 登记等简单统计方案，而没 有一套统一完善的病历系统可以供医生进行调阅查询，随访 跟踪。门诊电子病历的引入，能够提供完善的诊疗记录，医 生在日常诊疗时，无需刻意对病人进行额外登记。如需对病 人进行随访，只要在门诊电子病历中进行检索，就可以清楚 了解病人的医疗过程。医院管理部门可以通过整体的统计查 询，对全院门诊医疗水平进行整体把握，及时纠正医疗偏差， 减少医疗事故发生，更好地为病人服务。目前，相当多的医 生苦于门诊病人的病历统计，由于这部分信息缺失，造成科 研数据不够严密。门诊电子病历可以轻松解决这一难题，使 医生对自己行医过程中，遇到的各种病例进行统计分析，对 自己的处理过程进行完善。
２ 门诊和住院电子病历比较
住院电子病历上线完成，让我们有了很多上线电子病历 的经验。但门诊电子病历也有自己的特点。住院病历主要是 “大”病历形式，为大病历预定义一个模板时，通常是围绕 一种疾病，以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多，复 杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、方法、思路等 方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点： （1）医生面对的病人比较多，情绪不稳定的患者多于 住院患者； （2）医生病历的完成时间要求更短，相对对计算机的 使用熟练度要求比较高； （3）门诊有各种年龄层次的医生，而住院电子病历普 遍由青年医生填写。 那么门诊需要什么？我们的研究认为医生需要：①写病 历顺手，跟得上医生的思考速度；②操作简单方便，符合日 常习惯和医疗行为习惯；③门诊医生多是单独面对患者，或 病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等， EMR பைடு நூலகம்同时具有临床帮助功能；④门诊工作要求医生“短、 频、快、变、活”，即临床处理的过程短、频度高、速度快、
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门诊电子病历实施
王振明 周 旭
（天津市第三中心医院信息处，天津 300170）
摘 要： 天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕，现阶段将要进行门诊电子病历上线工作。笔者比较了住院和 门诊的不同，阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能，预测上线初期会发生的问题，并提出解决方案。 关键词：门诊；电子病历；信息系统 中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1003-9767（2016）09-107-02
应变好、思路活，所以，门诊 EMR 跟从性要好 [1]。 总之， 门诊病人多， 医患交流时间短、 信息量巨大， 因此， 门诊电子病历功能必须具有简便生成、归类整合、长期贮存、 检索再现这几个特点 [2]。
１ 现状
天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院， 日门诊量平均 4 000 人次，每日出诊医生约 120 人。2013 年 10 月，该院住院电子病历全部上线完毕。截至 2015 年 1 月， 该院门诊已实现电子处方、检查（验）申请单、计费单，医技 费用生成、取消功能，诊断录入功能，各类处方、检验检查 模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能，处方保 存时自动进行配伍禁忌的审核功能，药房缺药和医保限制药的 提示功能等。为医生和管理者提供了大量非常有用的信息和 功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及 其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传， 随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志。
３ 拟实现功能
在医疗信息化进程中，门诊病历电子化已成为一种趋势。 通过逐步推进门诊电子病历在医疗、随访和科研中的应用， 将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量，并促进 医疗科研的发展。门诊病历电子化，具有传统纸质病历无法 比拟的优点，成为多家大型医院的研究课题，同时成为医疗 信息化进程中重要的一个步骤。 3.1 电子录入，减少重复录入 在完全手写情况下，对于处方和申请，医生需要至少书 写两次，个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次，如果 仅使用了电子处方和申请，病历仍旧手写，则医生在电脑上 输入一次，病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后， 一些内容能够直接导入或生成，彻底消除了重复操作。在实 际应用中，借助门诊病历模板等快速编辑技术，门诊电子病 历的书写速度完全可以超过手写速度。医生只需判断和填写 关键诊疗内容，省去大部分重复的、机械的文字输入工作。 最后通过规范接口对病历进行打印，病历卡上清晰可见标准 的宋体或楷体字体，避免手工书写潦草、混乱的现象，从而 在提高就诊速度的同时，提高了医疗服务质量。 具体内容暂定为：患者基本信息， 包括病人的姓名、 性别、 出身年月、社保卡号、家庭住址和联系电话等基本信息，其 次要对本次就诊信息进行完整记录，包括就诊号、就诊日期、 就诊科室、就诊医生等自动生成。LIS、PACS、RIS 结果值 与住院模式相同，医生自由导入到病历，医嘱信息自动生成， 诊断自动生成。 3.2 老病历调阅 门诊病历电子化，提供了一个完整便捷的数据共享后 台。通过电子病历供应商提供的历史病案数字化处理技术，
作者简介：王振明（1981-），男，天津人，本科，中级工程师。研究方向：医疗信息化。 通讯作者：王振明，E-mail：wangzhenming_32@。
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软件开发与应用
信息与电脑 China Computer&Communication
2016 年第 9 期
历史门诊病史和住院病史都变成了数字化病案，门诊电子病 历系统可直接查阅、提取数字化病案信息，从而跳过了抽取 病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访病历电子化，从 而门诊病史既不需专人抽取，也不需院内保管。建立起病人 一套完整的病历库，从而为病人的转诊、远程会诊提供便利， 同时也为区域医疗提供强有力的后台支撑。如有需要，门诊 电子病历可以通过规范性的接口，使世界上任意一台连接到 Internet 的有权限的计算机，都能查阅病人的病历库，使患者 不仅仅能够享受高质量的医疗服务，还能足不出户就可以得 到全国乃至全世界的专家会诊意见 [3]。 3.3 门诊病历资料库，便于随访与科研 目前，医院建立的门诊病人的随访资料库比较混乱，基 本都是通过手工计数、EXECL 登记等简单统计方案，而没 有一套统一完善的病历系统可以供医生进行调阅查询，随访 跟踪。门诊电子病历的引入，能够提供完善的诊疗记录，医 生在日常诊疗时，无需刻意对病人进行额外登记。如需对病 人进行随访，只要在门诊电子病历中进行检索，就可以清楚 了解病人的医疗过程。医院管理部门可以通过整体的统计查 询，对全院门诊医疗水平进行整体把握，及时纠正医疗偏差， 减少医疗事故发生，更好地为病人服务。目前，相当多的医 生苦于门诊病人的病历统计，由于这部分信息缺失，造成科 研数据不够严密。门诊电子病历可以轻松解决这一难题，使 医生对自己行医过程中，遇到的各种病例进行统计分析，对 自己的处理过程进行完善。
２ 门诊和住院电子病历比较
住院电子病历上线完成，让我们有了很多上线电子病历 的经验。但门诊电子病历也有自己的特点。住院病历主要是 “大”病历形式，为大病历预定义一个模板时，通常是围绕 一种疾病，以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多，复 杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、方法、思路等 方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点： （1）医生面对的病人比较多，情绪不稳定的患者多于 住院患者； （2）医生病历的完成时间要求更短，相对对计算机的 使用熟练度要求比较高； （3）门诊有各种年龄层次的医生，而住院电子病历普 遍由青年医生填写。 那么门诊需要什么？我们的研究认为医生需要：①写病 历顺手，跟得上医生的思考速度；②操作简单方便，符合日 常习惯和医疗行为习惯；③门诊医生多是单独面对患者，或 病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等， EMR பைடு நூலகம்同时具有临床帮助功能；④门诊工作要求医生“短、 频、快、变、活”，即临床处理的过程短、频度高、速度快、
