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慢性阻塞性肺疾病的名词解释慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以持续进行性阻塞性气流限制为特征的呼吸系统疾病。
其主要特点是肺气道慢性炎症和气道阻塞，导致气流限制，呼吸困难，多数不可逆转。
COPD主要发生在吸烟、大气污染、室内污染、职业危险因素和遗传因素等多种因素的影响下。
慢性阻塞性肺疾病主要有两种类型：慢性支气管炎和肺气肿。
慢性支气管炎指的是肺气道慢性炎症，导致气道痉挛、狭窄和黏液分泌增加，从而使气道受限。
肺气肿则是指肺内气体潴留，由于肺泡壁破坏和弹性纤维断裂，导致肺组织弹性减弱，使得肺容积增大，肺功能下降。
在COPD病人中，慢性支气管炎和肺气肿往往是共存的。
慢性阻塞性肺疾病的症状主要包括咳嗽、咳痰和呼吸困难。
咳嗽和咳痰是最早出现的症状，多为早晨或晨间加重，频率逐渐增加。
呼吸困难则是COPD的主要特征，开始时只在剧烈活动时出现，逐渐发展到休息时也有呼吸困难的感觉。
COPD还常伴随着胸闷、气促、乏力、咳血等症状。
慢性阻塞性肺疾病的诊断主要通过临床症状、肺功能检查和影像学表现来确定。
常用的肺功能检查包括肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积百分比、肺顺应性、肺弥散功能等。
其中，一秒钟用力呼气容积百分比（FEV1%）是评价COPD程度和分期的重要指标，通常与患者年龄和身高进行比较来确定其严重程度。
慢性阻塞性肺疾病的治疗主要包括药物治疗、吸氧治疗、康复训练和手术治疗等。
药物治疗主要包括支气管扩张剂和抗炎药物，以缓解气道痉挛、减少黏液分泌和控制炎症反应。
吸氧治疗则是通过给患者提供氧气来改善低氧血症。
康复训练通过运动锻炼和呼吸训练来改善患者的肺功能和生活质量。
对于特殊患者，如肺大疱和严重肺功能损害，手术治疗，如肺叶切除术或肺移植，可能是必要的。
总之，慢性阻塞性肺疾病是一种以气道阻塞和肺气肿为特征的呼吸系统疾病，主要发生在吸烟、大气污染等环境和遗传因素的作用下。
慢阻肺的问诊内容慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种慢性进行性肺疾病，主要表现为气流受限，以气憋、咳嗽和咳痰为主要症状。
这是一种常见的疾病，在全球范围内都有很高的患病率。
对于患者来说，及早诊断和治疗是非常重要的，因此及时进行问诊是十分必要的。
1. 主诉在患者问诊中，首先需要了解患者的主诉。
通常，患者会出现持续的气憋、咳嗽和咳痰等症状。
气憋可以表现为呼吸困难、气喘、活动后气促等感觉。
2. 发病史接下来，需要询问患者的发病史。
了解患者是否有吸烟史、接触工作环境是否有空气污染等情况。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素之一，与此相关的问题应该详细询问，包括吸烟年限、每天吸烟量等。
此外，还需要了解患者是否有过呼吸道感染、过敏等病史。
3. 家族史家族史对于慢阻肺的发病也有一定的影响。
询问患者是否有家族中有慢阻肺的病例，以及其他呼吸系统疾病的家族史。
4. 病程了解患者的病程也是非常重要的。
了解患者的症状出现时间、发展情况以及可能的诱因，以便更好地评估疾病的严重程度。
5. 相关症状除了气憋、咳嗽和咳痰外，患者可能还会出现其他相关症状，如乏力、胸闷、胸痛等。
询问这些症状的出现频率、持续时间和严重程度，有助于对患者的病情进行更全面的评估。
6. 生活质量了解患者的生活质量也是很重要的。
慢阻肺会对患者的日常生活产生很大的影响，包括工作、运动、睡眠等方面。
询问患者是否有因为疾病而受到限制或影响的情况。
7. 体征检查在问诊过程中，还需要进行一些体征检查。
包括测量患者的呼吸频率、心率、血压等生命体征，并进行肺部听诊等检查，以更全面地评估患者的病情。
总结：通过以上问诊内容，可以更全面地了解患者的病情和病史，为进一步的诊断和治疗提供更准确的依据。
同时，对于患者来说，及时进行问诊和诊断非常重要，可以更早地接受治疗，减轻症状，提高生活质量。
因此，希望每个患者都能够及时就医并配合医生的问诊，早日恢复健康。
2024年慢性阻塞性肺病最新治疗指南(全文)2024年慢性阻塞性肺病（COPD）最新治疗指南引言慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种以气流受限为特征的进行性气道炎症性疾病，主要包括慢性支气管炎和肺气肿。
COPD是全球范围内导致慢性呼吸衰竭和死亡的主要病因之一。
为了提高COPD的诊疗水平，制定科学、规范的治疗指南至关重要。
本文档旨在整理2024年COPD最新治疗指南，为临床实践提供参考。
诊断病因学诊断1. 详细询问病史，了解患者吸烟史、环境污染史、感染史等相关因素。
2. 进行胸部X线检查、肺功能检查、呼气一氧化氮（FeNO）检测等，以评估气道炎症和气流受限程度。
3. 根据诊断标准，确定COPD的类型和严重程度。
并发症诊断1. 慢性呼吸衰竭：通过动脉血气分析、血氧饱和度等检查评估。
2. 慢性肺源性心脏病：通过心电图、超声心动图等检查评估。
3. 其他并发症：如肺结核、肺炎等，需根据相应疾病的特点进行诊断。
治疗药物治疗1. 支气管舒张剂：包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，用于缓解气道痉挛，改善呼吸功能。
2. 糖皮质激素：长期使用可降低气道炎症，改善肺功能，减少急性加重发作。
3. 磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂：具有抗炎作用，可用于治疗COPD。
4. 抗生素：用于治疗感染引起的急性加重。
非药物治疗1. 戒烟：对改善COPD患者预后具有重要意义。
2. 氧疗：长期氧疗可改善患者生活质量，降低肺功能恶化的速度。
3. 康复锻炼：包括呼吸锻炼、有氧运动等，有助于提高患者呼吸功能和体力。
4. 营养支持：合理膳食，补充蛋白质、维生素等营养物质。
手术治疗1. 肺大泡切除术：适用于肺大泡导致的呼吸困难等症状。
2. 肺移植：适用于严重COPD、药物治疗无效的患者。
预防和随访1. 加强宣教，提高患者对COPD的认识，加强自我管理。
2. 定期随访，监测肺功能、血气分析等指标，评估病情变化。
慢性阻塞性肺疾病名词解释慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,称COPD）是一类复杂的疾病，是一种可以长期损害肺功能的疾病。
它可以使肺结构发生永久性改变，导致气道狭窄，从而降低肺部的功能。
慢性阻塞性肺疾病通常是由多种因素引起的，其中最常见的是吸烟。
长期吸烟可以使肺部发生炎症，影响肺泡的气体交换功能，尤其是当吸烟量较大时，可以使肺组织持续损伤，导致慢性阻塞性肺疾病。
此外，在劳动环境中长期接触的某些化学物质也有可能引起慢性阻塞性肺疾病，例如汽油、沥青烟，还有有害机械粉尘和紫外线辐射等。
慢性阻塞性肺疾病一般会有呼吸急促、咳嗽和痰多、心悸、肩背酸痛等症状，尤其是在劳累后更严重。
此外，由于失去了正常呼吸功能，患者会感到疲乏、乏力和体重减轻等问题，同时，肺部的病变也会导致免疫功能下降，容易患上一些感染性疾病。
治疗慢性阻塞性肺疾病的方法有很多种，其中最重要的是戒烟。
戒烟不仅能缓解症状，还能缓解阻塞性肺病的发展，帮助患者实现“健康”生活，降低病变产生的损害。
此外，患者还可以通过合理的运动来改善肺部功能，以及使用正确的药物进行管理，如支气管扩张药、抗放射热痛药、抗炎症药等。
慢性阻塞性肺疾病也不能轻视，应采取有效的措施改善患者的肺功能，使患者的日常生活更加轻松。
有些患者可以通过气道清理疗法、体育运动疗法和活动疗法等对肺功能进行改善，并且能够改善其质量，从而减轻患者的病情。
此外，患者应该尽量减少吸烟，坚持健康饮食，做好身体保健，以减少慢性阻塞性肺疾病的发生。
综上，慢性阻塞性肺疾病是一种具有高风险的疾病，患者应该认真对待，早日控制病情，减少对身体的伤害。
此外，应加强健康教育，倡导健康生活，关注慢性阻塞性肺疾病，以预防肺功能受损和肺病发生。
慢性阻塞性肺病培训内容1. 什么是慢性阻塞性肺病（COPD）？慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性炎症性肺部疾病，主要由吸烟、空气污染和遗传因素等引起。
它会导致气道限制、肺实质破坏和气道炎症等症状，严重影响患者的呼吸功能。
2. COPD的症状和诊断COPD的主要症状包括呼吸困难、咳嗽、咳痰等。
诊断COPD 需要通过患者的症状、体格检查和肺功能测定等来确定。
3. COPD的治疗方式治疗COPD的方式包括以下几个方面：- 停止吸烟：吸烟是COPD的主要诱因，因此患者必须彻底戒烟。
- 药物治疗：包括支气管舒张剂、吸入类固醇等，可缓解症状和减轻炎症反应。
- 呼吸康复：包括肺功能康复、运动训练等，可提高患者的呼吸功能和生活质量。
- 氧疗：对严重COPD患者，提供氧气供应，改善缺氧状况。
- 外科治疗：对于某些病例，外科手术如肺移植等可能是一种选择。
4. COPD的预防措施预防COPD的关键是避免吸烟和避免长期接触空气污染物。
此外，定期进行肺功能检查和呼吸道疾病筛查也是重要的预防措施。
5. COPD的管理与自我护理患者需要进行长期的管理和自我护理，包括以下方面：- 定期复诊：与医生保持定期随访，进行病情监测和治疗调整。
- 注意锻炼和运动：进行适度的体育锻炼，提高体质和呼吸功能。
- 饮食和营养：保持均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
- 心理支持：COPD患者容易出现心理问题，因此需要获得合适的心理支持和帮助。
6. COPD的并发症和风险COPD会增加患者患上肺部感染、肺心病、呼吸衰竭等并发症的风险。
因此，及时治疗和管理COPD非常重要。
以上是关于慢性阻塞性肺病培训内容的概述，希望能对您有所帮助。
慢性阻塞性肺疾病评分(MMRC)什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种持续性的呼吸系统疾病，
主要特征是气流受限。
COPD通常由长期吸烟引起，也可能由其他
因素如空气污染或家族遗传等导致。
COPD会导致肺部气道炎症、
肺气肿和呼吸困难等症状。
什么是慢性阻塞性肺疾病评分（MMRC）？
慢性阻塞性肺疾病评分（MMRC）是一种评估COPD患者呼吸困难程度的工具。
MMRC评分范围从0到4，分别表示不同的呼吸
困难程度。
- 0级：没有呼吸困难，正常活动时呼吸正常。
- 1级：有轻微呼吸困难，但在剧烈活动或爬坡时才会感觉到。
- 2级：中度呼吸困难，行走较慢，或者在快速行走后感觉疲倦。
- 3级：明显呼吸困难，需要中途停下来休息，如果单独走在比较快速的步伐，会感觉非常疲惫。
- 4级：非常严重的呼吸困难，几乎不能行走，需要坐下来休息。
为什么使用慢性阻塞性肺疾病评分（MMRC）？
MMRC评分可为医生和患者提供了解COPD患者呼吸困难程度的标准化工具。
通过MMRC评分，医生可以更好地了解患者的症状，根据症状严重程度制定相应的治疗方案。
对患者而言，MMRC评分可以帮助他们更清楚地了解自己的症状，并与医生进行有效的沟通。
总结
慢性阻塞性肺疾病评分（MMRC）是一种用于评估COPD患者呼吸困难程度的工具。
MMRC评分可帮助医生确定适当的治疗方案，并帮助患者更好地了解和管理自己的症状。
慢性阻塞性肺病教学大纲一、课程概述慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种以气流受限为特征的慢性炎症性肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
本课程旨在帮助学员深入了解COPD的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预防等方面的知识，提高对COPD的综合防治能力。
二、教学目标1. 了解COPD的流行病学特点、病因及发病机制。
2. 掌握COPD的临床表现、诊断和评估方法。
3. 熟悉COPD的治疗原则和治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和康复治疗。
4. 掌握COPD的预防策略和患者管理方法。
5. 提高学员对COPD的综合防治能力，提高患者的生活质量。
三、教学内容第一部分：COPD的基本概念1. COPD的定义2. COPD的分类3. COPD的流行病学特点第二部分：COPD的病因及发病机制1. 吸烟2. 环境污染3. 感染4. 气道炎症5. 遗传因素第三部分：COPD的临床表现1. 症状- 咳嗽- 咳痰- 气短或呼吸困难- 全身症状2. 体征3. 并发症第四部分：COPD的诊断与评估1. 病史采集2. 体格检查3. 实验室检查- 血液检查- 痰液检查- 肺功能检查4. 影像学检查5. 疾病严重程度评估第五部分：COPD的治疗1. 药物治疗- 支气管舒张剂- 糖皮质激素- 抗生素- 抗氧化剂2. 非药物治疗- 吸入技术- 呼吸锻炼- 氧疗3. 康复治疗4. 手术治疗第六部分：COPD的预防与患者管理1. 预防策略- 戒烟- 环境保护- 疫苗接种2. 患者管理- 自我管理- 家庭支持- 社区护理四、教学方法1. 理论授课：讲解COPD的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预防等方面的知识。
2. 实践操作：演示COPD的诊断和治疗技术，如肺功能检查、吸入技术、呼吸锻炼等。
3. 案例分析：分析COPD患者的病例，讨论诊断和治疗方案。
慢性阻塞性肺病名词解释慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以气流受限为主要特征的慢性肺部疾病，通常由长期吸烟引起，也可以由其他因素如空气污染、遗传因素和职业性暴露引起。
COPD通常包括慢性支气管炎和肺气肿两种情况。
下面是一些与COPD相关的名词解释：1. 慢性支气管炎（Chronic bronchitis）：慢性阻塞性肺病中的一种类型，主要表现为气道炎症和持续咳嗽产痰超过3个月，至少连续2年。
2. 肺气肿（Emphysema）：慢性阻塞性肺病中的另一种类型，主要表现为气道壁破坏，导致气道膨胀和肺弹性减弱，从而使呼出气量减少。
3. 气流受限（Airflow limitation）：COPD的主要特征之一，指在呼出期，气体在呼吸道内的流动受到限制，导致呼出气量减少。
4. 动态肺通气功能检查（Spirometry）：一种用于诊断和评估COPD的常用检查方法，通过测量患者的呼吸功能参数，如呼气流量和肺活量，来评估气流受限的程度。
5. 环境因素（Environmental factors）：包括吸烟、空气污染、职业暴露等外界因素，是导致COPD的主要风险因素。
6. 咳嗽和咳痰（Cough and sputum production）：COPD患者常见的症状，由于气道炎症和黏液分泌增多导致。
7. 气道炎症（Airway inflammation）：COPD患者气道黏膜中炎性细胞的增加，导致气道狭窄和气体流动受限。
8. 肺功能障碍（Pulmonary dysfunction）：COPD患者肺部结构和功能的异常变化，如肺弹性减弱、气道狭窄和肺容积减少。
9. 急性加重（Acute exacerbation）：COPD患者病情突然恶化的情况，往往由感染、气道梗阻或其他因素引起，表现为呼吸困难加重、咳嗽、咳痰等症状。
10. 氧疗（Oxygen therapy）：给予COPD患者补充氧气以改善缺氧状态的治疗方法，可以通过鼻导管、面罩等方式给予患者高浓度的氧气。
慢性堵塞性肺疾病诊疗标准〔2023 年版〕慢性堵塞性肺疾病〔Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称 COPD〕是常见的呼吸系统疾病，严峻危害患者的身心安康。
对COPD 患者进展标准化诊疗，可阻抑病情进展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。
一、定义COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。
其气流受限不完全可逆、呈进展性进展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的特别炎症反响有关。
COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身〔或称肺外〕的不良效应。
肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。
在吸入支气管舒张剂后，假设一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百/FVC%〕<70%，则说明存在不完全可逆的气流分比〔FEV1受限。
二、危急因素COPD 发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。
〔一〕遗传因素。
某些遗传因素可增加 COPD 发病的危急性。
的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。
欧美争论显示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。
我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。
基因多态性在 COPD 的发病中有确定作用。
〔二〕环境因素。
1.吸烟：吸烟是发生 COPD 最常见的危急因素。
吸烟者呼吸道病症、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。
被动吸烟亦可引起 COPD 的发生。
2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起 COPD 的发生。
3.室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中承受生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是 COPD 发生的危急因素之一。
室外空气污染与 COPD 发病的关系尚待明确。
4.感染：儿童期严峻的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道病症有关。
既往肺结核病史与 40 岁以上成人气流受限相关。
5.社会经济状况：COPD 发病与社会经济状况相关。
临床医学基础知识: 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病一直是考试中的一个重点。
涉及到的知识很多。
今天小编就带大家梳理一下关于慢性阻塞性肺疾病的相关知识。
(一)概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病, 气流受限不完全可逆, 呈进行性发展, 但是可以预防和治疗的疾病。
COPD主要累及肺部, 但也可以引起肺外各器官的损害。
(二)病因1.吸烟, 最主要发病因素。
2.职业粉尘和化学物质。
3.空气污染4.感染因素5.炎症机制(三)临床表现1.症状(1)慢性咳嗽咳痰(2)气短或呼吸困难(COPD的标志性症状)(3)喘息和胸闷2.体征：晚期肺气肿体征。
(四)辅助检查1.肺功能检查残气量/肺总量(RV/TLC)增加( 40%)对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。
2.胸部X线检查：与其他肺疾病鉴别作用。
3.胸部CT4.血气检查：确定是否发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼衰类型有重要价值。
(五)治疗1.稳定期的治疗教育和劝导戒烟;使用支气管舒张药、祛痰药;长期家庭氧疗等。
2.急性加重期的治疗①确定诱因(最常见诱因是细菌或病毒感染)。
②支气管舒张药、祛痰药。
③低流量吸氧。
④抗生素。
⑤糖皮质激素。
【练习题】诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)的必要条件是( )。
A.胸部X线片示肺纹理增粗紊乱B.肺功能检查示阻塞性通气功能障碍C.高分辨CT示肺气肿改变D.长期大量吸烟史【答案】B。
慢性阻塞性肺疾病的名词解释慢性阻塞性肺疾病，英文简称为COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Disease），是一种持续进展且不可逆转的呼吸系统疾病，主要表现为气流受限、气道阻塞和呼吸困难等症状。
它是全球范围内最常见的慢性疾病之一，不仅给患者的生活质量带来很大的影响，同时也是世界上导致死亡的主要原因之一。
慢性阻塞性肺疾病通常由吸入有害的气体、颗粒物和烟草烟雾引起的慢性气道炎症所导致。
这些有害物质引起气道内的炎症反应，导致气道壁变厚，气道腔内分泌物和黏液增多，同时损害肺组织和肺泡，导致气道收缩和过度扩张。
慢性阻塞性肺疾病主要包括两种常见的疾病，即慢性支气管炎和肺气肿。
慢性支气管炎是指支气管壁慢性炎症引起的气道阻塞，常伴有咳嗽、咳痰和气短等症状。
而肺气肿则是指肺组织弹性减退，导致气道过度扩张的情况，常见症状包括呼吸急促、胸闷和气短。
患者在早期可能没有明显的症状，但随着疾病的进展，症状会逐渐加重。
在严重的情况下，患者可能出现呼吸困难，需要依赖氧气供应进行呼吸。
慢性阻塞性肺疾病还会导致患者容易感染呼吸道，以及出现并发症如肺心病和呼吸窘迫综合征等。
慢性阻塞性肺疾病不仅对患者的身体健康造成严重影响，而且给其生活和社交活动带来负面的影响。
患者常常会感到气短，缺乏精力，无法进行日常的轻度活动，甚至连简单的步行都感到困难。
这会导致患者常常需要在床上休息，无法像正常人一样参与到家庭、社会和工作中去。
同时，由于症状的不断加重，患者的心理状态可能也会受到负面影响。
因此，对于慢性阻塞性肺疾病的治疗非常重要。
早期干预和正确的治疗可以有效减缓疾病的进展，并提高患者的生活质量。
常见的治疗方法包括药物治疗、氧疗、肺康复和手术治疗等。
药物治疗一般包括支气管扩张剂和吸入糖皮质激素等，可以帮助舒张气道、减轻炎症反应，从而改善患者的呼吸功能。
氧疗则是通过给患者提供额外氧气，以纠正低氧血症的情况。
肺康复旨在通过运动训练和教育指导等手段，帮助患者恢复身体功能，减轻症状。
住院病历姓名：王子科籍贯：性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2015年12月22日婚姻：已婚记录日期：2015年12月22日职业：农民病史述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。
既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。
全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒。
气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒。
双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。
胸廓扩度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音。
语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
心尖搏动无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率75 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 75次/ 分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
腹软无紧，无异常包块，无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及，Morphy’s征阴性。
肾未及。
全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。
未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌力正常，双侧无下肢静脉曲及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。
(2)心电图示：正常围。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病主管医师：首次病程记录2015-12-22，9：00患者王子科，男性，60 岁，已婚，西营镇花亭村七组人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
”于2015-12-22 ，9：00入院。
病例特点：1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
2、病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢支合并肺部感染收住入院。
3、查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：120/70mmHg，神志清，全身浅表淋巴结均未触及。
神志清，精神不振，喘息貌。
口唇紫绀，咽部充血。
桶状胸。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。
心率76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。
4、辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。
(2)心电图示：正常围初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、咳喘、咳痰10余年，加重伴胸闷3天。
2、精神不振，喘息貌。
口唇紫绀。
桶状胸。
双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。
心音低，无杂音。
双下肢中度水肿。
3、辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。
(2)心电图示：正常围鉴别诊断：1、支气管扩：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。
合并感染时有多量脓性痰。
查体常有肺部固定湿性罗音。
部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩改变。
2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。
支气管舒试验阳性。
3、肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线可发现病灶。
诊疗计划：1、入院后完善相关化验及检查。
2、给予哌拉西林钠、氨碱注射液、注射用盐酸氨溴索，抗炎、平喘、化痰对症治疗。
3、向家属交代病情，以便沟通治疗。
4、中药辅助治疗。
王金山副主任医师查房记录2015年12月23日今日查房王金山副主任医师仔细询问病史并详细查体后指出：患者有慢性咳嗽咳痰病史10余年，冬春季节发作，支持对慢性支气管炎的诊断，当前患者咳嗽咳痰症状明显，治疗应该主要以抗炎，止咳为主，辅以中药等治疗，以上指示均遵嘱执行。
医师：2015年12月24日今日查房患者精神差，自诉仍有咳嗽咳痰症状，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。
医师：2015年12月25日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。
医师：2015年12月29日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。
医师：2016年1月1日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。
医师：2016年1月3日今日查房患者精神可，自诉咳嗽咳痰症状已明显好转，食欲可，二便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，患者要求今日出院。
医师：出院记录科别：科：王子科入院时间：2015-12-22性别：男出院时间：2016-1-3 年龄： 60岁住院天数：13入院情况：咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病诊疗经过：抗炎，止咳，平喘。
出院情况：患者自诉咳嗽咳痰症状已明显好转。
出院诊断：慢性阻塞性肺疾病出院医嘱：1、预防感冒，继服药物巩固。
2、不适随诊。
医师签名：凉州区西营镇中心卫生院病历质量评审表患者: 住院科别: 病案号: 性别: 年龄: 岁主管医生:入院日期: 出院日期: 评审日期: 主要诊断: 院评定人:评审项目(检查项目) 检评扣分标准科评扣分院评扣分一、病案首页项目填写齐全一项没填扣0.2分，错误扣0.4分二、住院病历书写:规化情况。
欠规病历扣3-5分1.一般项目填写齐全，无错误。
遗漏一项扣0.2分，错误扣0.4分2.主诉简要、确切，与现病史相符记述不当，不确切扣2-3分3.现病史、既往史、个人史、家族史、月期史与生育史等记述完整、确切记述缺一项扣3分，描述不当的一处扣2分4.体格检查项目齐全、完整，层次明确；有重要的签别性阴性体征记录。
遗漏或错误一项扣2分，一般描述不当或项目错混扣1分，重要容描述缺欠一处扣3分5.实验室及特殊项目检查:及时、合理，申请、填写清楚完整；回报单粘贴及时整齐。
申请不及时或欠合理扣2分，填写不完整或粘贴不及时，不整齐扣1分6.诊断(或修正诊断)依据充分。
不充分扣5分，不写依据扣8分7.诊疗(含护理文件)措施恰当、完整；用药或手术选择、抢救等合理错误或遗漏一项扣3分，发生不良后果扣5分，造成严重差错扣8分8.按时完成病历书写(含出院小结) 超过24小时完成扣1分，超过48小时扣2分，超过72小时扣5分。
三、病程记录、主任或上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转诊、会诊、危重抢救、术前、手术、术后、转归情况、出院记录登及时、完整；签全名，日期和时间。
发现缺一项扣2分(或少一次)，发现不科学、欠完整3分，时间应写年、月、日、时、分、签全名如发现欠缺一处扣1分。
四、字迹清楚，无涂改，拉丁文或外文书写正确，医嘱书写准确，完整，记录容无缺陷问题。
字迹难辨认，有涂改或错别字，但不超过2处扣1分；超过一处加扣0.4分，外文或医嘱记录缺陷一处扣2分满分为100分，>=95分为甲等病历，>=85分为乙级，>=75分为丙级病历见习或实习医生病历必须>=85分病历评定等级科扣分合计院实得分。
