病案首页质量缺陷分析

病案首页质量现状分析与改进摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。

方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》，对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页的准确率和填写率。

结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点：医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现缺失的情况。

关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定，对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。

1.资料与方法采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。

以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在的质量问题。

依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺陷3.61%。

DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现严重偏差。

3.讨论3.1病案首页填写缺陷问题的成因分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和信息系统，详细论述如下：医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。

病案质量缺陷主要原因及对策分析摘要：目的为了解医院病案书写质量现状，探索提高病案质量管理的办法和途径；方法对区域内23 家医院52 份病案质量检查，分析缺陷主要原因结果 52 分病案检出375 项缺陷，缺陷率2.93%；入院记录、病程记录、首页缺陷是病历书写中的主要缺陷，分别为26.13%、22.67%、17.87%，占所有缺陷的构成66.67%；病人基本信息或首页其他项目填写不全14 项占3.73%位居缺陷第一；因病历书写错误有医疗纠纷隐患5 项占单项否决缺陷的14.29%位居第一。

结论树立全员病案质量意识，强化病案质量管控，加强书写能力培训和考核，才能提高病案质量水平。

关键词：病案质量缺陷主要原因对策分析【中图分类号】 R2 【文献标号】A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0383-03病案作为医务人员医疗行为信息的客观记录是病人住院诊断与治疗的总结、是医、护人员和医院医疗质量水平的直接体现，病案作为医疗信息的重要资源，不仅是临床经验总结和科研教学的第一手资料，同时是医疗纠纷举证、事故调查、伤残鉴定、医疗保险、新农合、公检法等取证直接依据，具有重要法律效力，分析研究病案质量缺陷，找出影响病案质量的缺陷原因，进行及时纠正才能确保医疗信息客观真实，有利于保障医疗质量安全，提高医疗质量管理水平。

一．资料来源与方法52 份统计资料来源于2014 年4-8 月间某地23 家医疗机构参加质量展评病案。

该地病历质控中心抽调26 名医疗、护理质控专家质控专家分组对52 份病案按照《四川省住院病历质量评审标准（2012版）》进行质量评审，每份病案均经过2 位以上专家独立评审，分别记录检出缺陷，两位专家同时发现认定的缺陷登记统计，并对专家单独检出缺陷进行集体讨论确认后计入缺陷统计，以便真实掌握当地终末病案的质量缺陷及病案书写规范执行现状，为进一步管控病案质量提供依据。

二．统计结果与分析2.1 52 份质量评审病案基本情况2.1.1 52 份参评病案分别来自当地23 家医疗机构，其中：三级医院8 家25 份，二级医院15 家27 份。

DOI：10.16659/ki.1672-5654.2023.10.084基于公立医院绩效考核下住院病案首页质量分析郭秀阳1，张彦红21. 德州市第七人民医院病案科，山东德州 253009；2. 德州市第七人民医院公共卫生科，山东德州 253009[摘要] 目的基于公立医院绩效考核下分析住院病案首页质量。

方法选取2021年12月—2022年5月期间德州市第七人民医院120份医院出院病案，根据国家公立医院绩效考核标准以及住院病案首页填写质量规范对住院病案首页内容进行逐条检查，统计并分析住院病案首页存在的缺陷项目。

结果住院病案首页总体缺陷率出现持续下降，从35.00%下降到10.00%。

患者住院病案首页基本信息填写缺陷总计15份，占病案总数的12.50%。

按照缺陷比例由高到低的顺序进行排序，分别是患者工作单位、职业未填写（3.33%）、身份证号码未填写或错填（2.50%）、患者联系人填写为本人（2.50%）、新生儿体重未填写（1.67%）、患者婚姻未填写（0.83%）、患者年龄与实际不符（0.83%）、联系人相关信息未填写（0.83%）。

按照科室分类进行汇总，产科、妇科、儿外科、烧伤科、生殖科、心血管内科均存在缺陷，病理缺陷的总占比为12.50%；主要诊断项目中选择错误总占比为5.83%，漏填总占比为2.50%；手术治疗中选择错误总占比为5.88%，漏填信息总占比为2.94%，其他错误总占比为8.82%。

结论住院病案首页质量控制效果已经成为公立医院绩效考核的重点项目之一，住院病案首页的质量工作需要多部门不断努力以及持续改进，促使住院病案首页数据质量持续提高，确保公立医院绩效考核大数据的准确，帮助医院提高绩效管理工作。

[关键词] 公立医院；绩效考核；住院病案首页；质量分析[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）05（b）-0084-04Quality Analysis of the First Page of Inpatient Medical Records Based on the Performance Appraisal of Public HospitalsGUO　Xiuyang1, ZHANG　Yanhong21. Department of Medical Records, Dezhou Seventh People's Hospital, Dezhou, Shandong Province, 253009 China;2. Department of Public Health, Dezhou Seventh People's Hospital, Dezhou, Shandong Province, 253009 China[Abstract]Objective To analyze the quality of the first page of inpatient medical records based on the performance appraisal of public hospitals. Methods From December 2021 to May 2022, 120 hospital discharge records of Dezhou Seventh People's Hospital were selected, and the contents of the first page of inpatient medical records were checked one by one according to the performance appraisal standards of national public hospitals and the quality specifications for filling in the first page of inpatient medical records. The defects in the first page of inpatient medical records were counted and analyzed. Results The overall defect rate of inpatient medical records homepage continued to decrease, from 35.00% to 10.00%. There were 15 defects in filling in basic information on the home page of hospitalization medical records, accounting for 12.50% of the total number of medical records. In order of defect proportion from high⁃est to lowest, the patient's work unit and occupation were not filled in (3.33%), the ID number was not filled in or was incorrectly filled in (2.50%), the patient's contact person was myself (2.50%), the newborn weight was not filled in (1.67%), the patient's marriage was not filled in (0.83%), the patient's age was not consistent with the actual situation (0.83%), and the relevant information of the contact person was not filled in (0.83%). According to the classification of departments, there were defects in obstetrics, gynecology, pediatric surgery, burn, reproduction and cardiovascular [作者简介]郭秀阳（1973-），女，本科，副主任技师，研究方向为病案信息管理。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。

方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。

结果：提高了病案首页书写质量。

结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。

同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。

本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。

方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。

完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案书写常见错误汇总分析病案书写常见错误及缺陷具体表现1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。

病案书写常见错误及缺陷举例分析一、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。

住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴自然信息项；⑵医疗信息项；⑶其他信息项。

分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。

而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明。

仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。

1、主要诊断的选择原则：在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。

主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。

2、标准的疾病诊断由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。

3、出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。

便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。

4、其他项填写原则：损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。

因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。

抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。

住院病案首页质量改进对比分析发布时间：2021-09-22T07:16:42.479Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：张余芬[导读] 分析住院病案首页质量改进前后的效果张余芬无锡市第五人民医院江苏无锡 214000【摘要】目的分析住院病案首页质量改进前后的效果。

方法以随机抽样法对改进前2018年1月至6月（n=1000）和改进后7月至12月（n=1000）住院病案首页予以对比，主要对比改进前后不同科室住院病案首页缺陷情况。

结果比较改进前后的病案首页缺陷情况具有显著差异（P＜0.05），感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科改进前共累计漏填项目数占19.90%，错填项目数为19.00%，改进后分别为2.30%、2.10%。

结论改进措施的实施有效提高了医院住院病案首页信息质量，同时减少了漏填项目数、错填项目数。

【关键词】住院病案；质量；改进措施；对于绝大部分患者而言，住院是患者治疗疾病重要的一部分，而患者信息的收集与整理至关重要，对疾病诊疗起到关键性作用[1]。

病案首页为病案信息建立与丰富的汇总，同时是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最为重要的部分[2]。

研究表明[3]，在填写住院病案首页时能够秉承客观、真实的原则进行填写，且为疾病诊断提供有利信息，同样也是反映医疗服务水平的重要一项内容。

但实际操作中由于各种因素导致在填写时出现不同程度问题的现象时有发生，使病案首页质量下降低，故认为需采取积极有效的方式进行改进[4]。

本文对病案首页质量改进进行阐述，如下。

1 资料与方法1.1 一般资料主要抽取感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科病案，对各科室改进前2018年1月至6月（收集1000份病案）和改进后7月至12月住院病案首页（收集1000份病案）进行对比，共累计2000份。

1.2 方法（1）由院领导、病案质量管理委员会负责，其中医务处、信息科、病案室、质控处等科室共同参与；临床科室的质控医生和病案室的编码员组进行质控。

病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。

方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。

结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。

【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。

病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。

随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。

现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。

1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。

而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。

如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。

1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。

1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。