儿科危重病例评分法PPT课件_图文.ppt

病情 重
病情 复杂 多变
疾病 种类
多
监护 仪器
多
抢救 频率
高
管道 线路
多
记录 内容
多
治疗 护理 任务
重
必须 仔细 观察
要求 知识 全面
技术 要求
高
各种 急救 药物 器材 要求 齐全
了解 位置 作用 功能
所有 记录 真实 全面
52
稳定后-“三”“七”
气道管理 皮肤管理 体位管理
“三”分治疗 “七”分护理
56
皮肤管理
六勤一注意：
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更 换、勤整理、注意交接班 提供合适、充足的防压疮工具 不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、 输液部位、胶布撕脱伤……
57
58
59
60
61
62
63
体位管理
嗅体位 半卧位 俯卧位 特殊操作：鼻饲时＞30°，鼻饲后30-60° ？
37
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45
氧分压
溶解在动脉血气中的氧所产生的压力 正常80-100mmHg 轻度：60-80mmHg 中度：40-60mmHg 重度：＜40mmHg ＜60mmHg为呼吸衰竭 二氧化碳分压 碳酸氢根
38
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45 氧分压
12
危重患儿评估内容（一）
A（airway）
吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插
快管速？气判管切断开？、引流快？ 速处理 （5-15min）？ B（breathing）
鼻导管？面罩？头罩？CPAP？有创支持？
C（circulation）
血容量不足？建立通道，一个or两个？ IV orIO？（2针/90s）液体？体位？

营养状况评估
1 2 3
营养状况评估总结
营养状况对危重患儿的康复和治疗具有重要影响 ，因此需要进行全面的营养状况评估。
营养状况评估方法
评估方法包括身高、体重、BMI等指标的测量， 以及血液生化指标的检测，如血清白蛋白、前白 蛋白等。
营养状况与病情关系
营养状况不良可能导致患儿免疫力和康复能力下 降，增加并发症的风险，因此需要及时改善患儿 的营养状况。
病。
影像学检查项目
01
02
03
04
X线检查
观察患儿肺部、腹部、骨骼等 部位是否存在异常。
CT检查
对患儿头部、胸部、腹部等部 位进行高分辨率成像，发现微
小病变。
MRI检查
无辐射成像技术，用于检测患 儿脑部、脊髓等部位是否存在
异常。
超声检查
无创、无痛、无辐射的检查方 式，用于检测患儿心脏、血管 、腹部等部位是否存在异常。
05 危重患儿的护理 与治疗建议
护理措施建议
基础护理
保持患儿的清洁卫生，定期更 换床单、衣物，保持皮肤干燥
，预防感染。
饮食护理
根据患儿病情制定合理的饮食 计划，保证营养供给，增强抵 抗力。
心理护理
关注患儿的情绪变化，给予关 爱和鼓励，减轻患儿的恐惧和 焦虑。
监测病情
密切观察患儿的生命体征，及 时发现病情变化，并采取相应
目的
通过对患儿的生理、病理、心理 等多方面进行评估，为后续的治 疗和护理提供依据，提高患儿的 救治成功率和生活质量。
评估的重要性
及时发现病情变化
通过评估，可以及时发现患儿的病情 变化，采取相应的治疗措施，避免病 情恶化。
制定个性化治疗方案
优化医疗资源配置

小儿病情危重程度评分
小儿病情危重程度评分
疾病非特异性评分
PRISM
适用于新生儿、婴幼儿、儿童和青少年危 重患儿，但不适用于早产儿和成人。
入住ICU后12或24小时内最差值。 应用广泛，但仍需注意一些问题：1.早期治
疗对评估结果的干扰。2.夸大预测死亡的能 力。
PIM
PIM评分也是预测PRISM的评分方法，现已 是PIM3.
序贯气管衰竭评估（SOFA）主要应用于成 人ICU危重患者。
P-MODS评分系统简单，但未选择神经系统 参数，对神经系统患儿预后的评估有影响。
P-MODS评分系统
包括：睁眼反应、运动反应、脑干反射和 呼吸。
每一项分为0-4分，最高分为16分，最低分 为0分，不包括语言反应。
容易实施，GCS最低分患儿可用FS做进一步 区分。GCS是3个月预后的独立预测指标， GS是出院时和3个月时病死率的预测指标。
可靠且有效的工具，但儿科应用少。
Wilkinson死亡风险评估，小儿器官功能障 碍Logistic评分（PELOD)，均为预测死亡的 公式，预测效果好，但临床应用不方便。
床边动态反复评估并尽量规避可能的影响 因素是获取准确信息、提示脑功能和预后 的重要方法。
AVPU
简易，多用于急诊患者的初次评估。可更 为快速的评估大多数中毒患者的意识状态。
AVPU和GCS是相对应的， AVPU和GCS应常 规用于评估患儿意识水平，而GCS可用于动 态监测以后的改变，但AVPU不能完全替代 GCS对脑外伤患儿的医师评估。
难。
PCPC
是评价CPR患儿预后的常用方法，也是评估 儿童心脏停搏后NS恢复情况的常用标准。
未得到可靠性验证，在心智功能方面的权 重更大，但对心理和社交方面难于检测。

休克
定义： 机体不能输送足够的氧气和代谢营养
物质以满足组织代谢需要的一种临床综合 征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒。
休克
心输出量＝心率×每搏量
不足代偿 －增加心率 －可能增加每搏量 －增加体循环阻力
分类（根据病情发展）
➢ 代偿性：血压正常 ➢ 失代偿性：代偿机制不能维持足够的
心输出量－血压下降 ➢ 不可逆休克：失代偿休克持续恶化
4.按压和放松时间相等，按压应该是平稳的，每 次按压后，胸廓回到原来的静息位，但手不要离开 胸部，即手掌根部位置不可移动
5.按压有效的可靠标志是触及大动脉搏动。
6.在野外，救护者进行约2分钟的CPR(5个循 环）后，通知EMS,在医院急救时，则需再 评估。
异物阻塞气道
死于异物吸入的小儿90%以上小于5岁， 65%是婴儿。
呼吸频率
平均次数： 新生儿40次/分，婴儿30次/分，幼儿25次/
分，4~7岁23次/分次。
危重病患儿病情恶化发展途径
各种病因
呼吸衰竭
休克
心肺功能衰竭
心跳呼吸停止
呼吸衰竭
定义：
由于呼吸中枢和/或呼吸系统或继发性 病变，最后引起通气和/或换气功能障碍， 致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能 满足机体代谢需要，出现缺氧和/或二氧化 碳储留。 动脉血气显示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸 中毒（PH<7.35）。
年龄
新生儿
6月 1岁 2岁 3岁 4岁 5岁 6岁 7岁 8岁 9岁 10岁 11岁 12岁 13岁
平均收缩压
80±16 89±29 96±30 99±25 100±25 99±20 94±14 100±15 102±15 105±16 107±16 111±17 113±18 115±19 118±19

EWS需要动态的、连续的监测，并与患者基础
水平相比较，才有可能从整体评估患者，了解
变化趋势，做出正确的反应及干预。
2019/11/26
8
.
EWS评分标准
2019/11/26
9
.
WEWS
2019/11/26
10
.
EWSS
EWSS
危险患者评 分（PAR）
里兹EWS
儿童 EWS(PEWS)
标准 EWS(SEWS)
2019/11/26
14
.
GCS
2019/11/26
15
.
评分情况：
15分大致正常，<8分为昏迷，3分为不可逆脑 损害。
13-14分为轻度昏迷，9-12分为中度昏迷，8 分以下为中度昏迷。
严重脑外伤患儿≤8分（应积极行气管插管）， 中度脑外伤患儿9-12分，轻度脑外伤≥13分， 为避免一些临时因素，如乙醇、低氧、低血压、 药物等影响，要求脑外伤后6小时再进行GCS 评分。
2019/11/26
25
.
P-MODS评分系统简单，但未选择神经系 统参数，对神经系统患儿预后的评估有影 响。
2019/11/26
23
.
P-MODS评分系统
2019/11/26
24
.
总结
临床上有很多针对病情危重的评分方法， 但无论采取何种方法，均需动态反复评估， 同时任何评分方法均不能替代认真的观察 病情及仔细的体格检查，应结合病因、病 情等综合分析，必要时可采用多种评分法 综合评估以得出更为准确的信息，指导治 疗，改善预后。
未得到可靠性验证，在心智功能方面的权 重更大，但对心理和社交方面难于检测。

第14页/共52页
二、几种常见危重症状的识别
（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标， 但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。 正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿 量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的 测得尿量。
第26页/共52页
三、危重新生儿的识别
B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰， 足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病变引起的， 常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下 转，是颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续后弓，不一定伴有眼 球运动，主要见于核黄疸。
第12页/共52页
二、几种常见危重症状的识别
（3）体循环灌注 ①脉搏评估 ②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 ③面色：轻：苍白；重：青灰 ④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 ⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1—3秒；重：>3秒
第13页/共52页
第28页/共52页
三、危重新生儿的识别
D. 局 限 性 阵 挛 型 ： 表 现 为 身 体 某 个 部 位 局 限 性 阵 挛 ， 这 种 惊 厥 常 起 自 一 个 肢 体 或 一侧面部，然后扩大到身体通策的其他部位，通常意识清醒或轻度障碍，多 见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血， 局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。
5、急腹症 （1）阑尾炎
患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、 拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、 倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应 担保明显升高。

检查患儿的尿量
尿量减少可能是休克等危重症的早期表现，需密切关注。
合理选择评估方法
01
根据患儿病情选择合适的评估工具
如儿科早期预警评分（PEWS）、儿童危重病例评分（PCIS）等，对患
儿病情进行客观评估。
02
结合实验室检查和影像学检查
根据患儿病情选择合适的实验室检查和影像学检查，如血常规、血气分
析、X线、CT等，以全面了解患儿病情。
神经系统表现：意识障 碍、惊厥、颅内压增高 等；可导致脑疝形成， 危及生命。
循环系统表现：心率增 快或减慢、心律失常、 血压下降等；严重者可 出现心源性休克。
消化系统表现：呕吐、 腹泻、腹胀等；可导致 脱水、酸中毒等严重后 果。
转归：儿科危重症病情 变化快，治疗难度大， 病死率高。但通过及时 有效的治疗和护理，大 部分患儿可以度过危险 期并逐渐康复。同时， 对于部分严重后遗症的 患儿，需进行长期康复 治疗和随访。
鼓励家属参与患儿的照护
指导家属参与患儿的照护工作，如喂养、皮肤护理等，以增强家属 的照护能力和信心。
THANKS
感谢观看
03
动态评估患儿病情
危重症患儿的病情可能随时发生变化，需动态评估患儿病情，及时调整
治疗方案。
避免过度治疗与延误治疗
准确判断患儿病情严重程度
01
根据患儿的临床表现和评估结果，准确判断患儿病情的严重程
度，避免过度治疗或延误治疗。
合理选择治疗措施
02
根据患儿病情选择合适的治疗措施，如药物治疗、机械通气、
03
危重症评估方法
生命体征监测
心率
持续监测心率变化，评 估心脏功能及循环状态
。
呼吸
观察呼吸频率、节律、 深度，评估呼吸系统功

精品医学ppt
14
婴儿及儿童系统脏器功能衰竭诊断 标准
心血管系统
⑴血压（收缩压）：婴儿<40mmHg，儿童 <50mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺 >5μg/（kg·min）以维持上述血压以上者
4
>7.55
7.25-7.3或 6 7.5-7.55
Na+
<120或>160 4
胃肠表现
腹胀并消化 4 道出血
腹胀或消化 6 道出血
120-130或 6
150-160
精品医学ppt
12
新生儿危重病例评分
注：>90非危重，70-90危重，<70为极危重
精品医学ppt
13
新生儿危重病例单项指标
凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例 需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。 严重心率紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和 心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞 （2度2型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上） 弥漫性血管内凝血 反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者。 昏迷患儿，弹足底5次无反应。 体温<30或>41℃ 硬肿面积>70% 血糖<1.1mmol/L 有换血指针的高胆红素血症 出生体重<1000g
评分： 心率 -4 ； 血压（收缩压）-6； 呼吸 -4；
PaO2 -6； pH -4 ； Na + -- ；K + ---； 肌苷 --- 与尿素氮 -6 ；
Hb（g / L）-4 ；胃肠系统 ---；
得分66分
（极危重 <70）
精品医学ppt

加强危急值报告监管
设立专门的监管机构和人员，对危急值报告制度执行情况进行定期检查、评估，及时发现问题并进行整改。
组建由儿科、急诊科、检验科、影像科等相关科室专家组成的协作团队，共同制定危急值处理方案，提高处理效率和准确性。
通过定期召开跨学科会议、建立信息共享平台等方式，加强各学科之间的沟通与协作，共同提升危急值处理能力。
检查阶段（C）
定期对患儿进行血清胆红素水平监测，评估治疗效果。同时，对治疗过程进行全面检查，确保各项治疗措施落实到位。
执行阶段（D）
按照治疗计划，对患儿进行规范治疗。密切观察患儿病情变化，及时调整治疗方案。
处理阶段（A）
总结治疗经验，分析治疗不足。针对存在的问题，制定改进措施，并应用于下一轮PDCA循环中。
经过规范治疗，患儿血清胆红素水平逐渐下降，皮肤黄染逐渐消退。未发生胆红素脑病等严重并发症，治疗效果良好。
治疗效果
新生儿高胆红素血症是儿科常见危急值之一，及时诊断和治疗至关重要。PDCA循环是一种有效的质量管理方法，通过不断循环改进，可以提高治疗效果和医疗质量。在治疗过程中，应密切观察患儿病情变化，及时调整治疗方案。同时，加强医患沟通，提高家长对疾病的认知和治疗依从性也是关键。
紧急处理
根据危急值类型和患者具体情况，立即采取相应的紧急处理措施，如输血、输液、使用急救药物等。
PART
02
PDCA循环在儿科危急值中应用
分析儿科危急值管理现状，找出问题原因，制定改进计划。
P（Plan）计划
按照计划实施改进措施，如优化流程、提高医护人员技能等。
D（Do）执行
对执行效果进行检查，评估改进措施是否有效。
C（Check）检查
总结经验教训，将成功的经验纳入标准，不成功的留待下一循环解决。

15
9
呼吸作功
1、作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征， 见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。
2、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间 延长是呼吸做功明显增加的体征。
3、小儿呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有 呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力， 从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说 明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺 水肿、肺不张或肺炎时。
小儿危重症的识别和评估
1
? 危重症是指危及生命的疾病状态，若不给 予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。 不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社 区医院都有可能遇到危重患者，即使临床 经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的 处理也如履薄冰
2
? 一是由于危重症的基础疾病千差万别、起 病多隐匿、进展较凶险；
? 另是因为小儿与成人不同，多不能准确表 达不适，且器官功能储备有限，病情进展 更难以预料和患儿的识别和危重程度评估关系 到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多 方面
4
危重症的识别
? 识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和 休克的患者。
5
? 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、 致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患 儿，其危重病情明显，相对容易识别；
(1)呼吸频率和节律 (2)呼吸作功 (3)肺通气量 (4)皮肤黏膜颜色
8
呼吸频率和节律
1、气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表 现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通 常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先 天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢 性肾功能不全等。 2、危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终 表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑 制所致。
2、根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性 休克。
3、代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官 灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正 常；

其他治疗措施包括营养支持、免疫调节、镇静镇痛等，对于危重症患儿的治疗具有重要意义。
详细描述
根据患儿的具体情况，给予适当的营养支持，如肠内或肠外营养，以满足患儿的营养需求。同时，对于免疫功能 低下的患儿，可给予免疫调节剂以提高免疫力。对于疼痛或烦躁的患儿，应给予适当的镇静镇痛措施，以减轻患 儿的痛苦和焦虑。
通气和体外膜氧合等生命支持治疗。
病例二：急性心力衰竭
总结词
急性心力衰竭是儿科危重症之一，常见于先天性心脏病、心肌炎等疾病，病情严重且进 展迅速。
详细描述
急性心力衰竭主要表现为呼吸困难、发绀、烦躁不安等症状，严重时可能出现肺水肿、 心源性休克等并发症。评估重点包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等指标，以及 心电图和心脏超声等检查。治疗上需给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，必要时进行
根据患儿病情，可能需要行心电监测 、X线、CT等特殊检查，以进一步了 解病情。
并发症预防
预防肺部感染
预防褥疮
保持患儿呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患儿咳嗽排痰，减少肺部感染的风险。
保持患儿皮肤清洁干燥，定期更换卧位和 衣物，避免局部长时间受压，预防褥疮的 发生。
预防静脉血栓形成
心理护理
对于长期卧床的患儿，定期进行肢体活动 和按摩，促进血液循环，预防静脉血栓形 成。
关注患儿及家属的心理状态，提供心理支 持和安慰，帮助其度过困难时期。
05
CHAPTER
儿科危重症预防与保健
儿科危重症预防与保健 预防措施
疫苗接种
根据国家免疫规划，为儿童提供及时、全面的疫 苗接种服务，预防传染病的发生。
营养与饮食
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提供科学、合理的膳食，保证儿童获得充足的营 养，增强免疫力。