最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期: 2017.5.9 检查者：序号项目要求检查结果及存在问题1 十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。

2 首诊负责制度履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3 三级查房制度抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。

4 会诊制度/会诊记录本院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6。

5 分级护理制度抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

执行较好。

6 值班和交接班制度及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

执行较好，交接班记录规范。

7 疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

8 急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。

9 术前讨论制度抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门:1、 不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家 法律、法规所禁止的信息。

2、 不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止 的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的 设置。

4、 未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关 的软件。

5、 未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络 资源。

6、 未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改 或者增加。

7、 未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传 输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

定：输血同意书1、 医院计算机操作人员必须按 照计算机正确的使用方法操作 计算机系统。

2、 未经许可，不得擅自拆装计信息 安全 10 18管理 分 制度算机硬件系统，若须拆装，则通 知信息科技术人员进行。

3、 计算机的软件安装和卸载工 作必须由信息科技术人员进行。

4、 计算机的使用必须由其合法 授权者使用，未经授权不得使 用。

5、 医院计算机内网系统仅限于 医院内部工作使用，原则上不许 接入互联网。

因工作需要接入互8不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、 不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活 动。

10、 内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U 盘等接入; 严禁在内网安装软件；严禁使用内网玩游戏。

11、 严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊 疗记录或者病人隐私等。

以上违反任何之一者，扣除10分。

并视情节轻重 提请院领导班子讨论进行严肃处理。

来历不明的移动存储工具。

联网的，需书面向医务科提出申 请，经签字批准后交信息科负责 接入。

接入互联网的计算机必须 安装正版的反病毒软件。

并保证 反病毒软件实时升级。

6、 医院任何科室如发现或怀疑 有计算机病毒侵入，应立即断开 网络，同时通知信息科技术人员 负责处理。

信息科应米取措施清 除，并向主管院领导报告备案。

7、 医院计算机内不得安装游 戏、即时通讯等与工作无关的软 件，尽量不在院内计算机上使用存在问题:医务科年月日科室整改措施：主任：年月日效果评价及建议：务科年月日。

十八项医疗核心制度督查表1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。

9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。

若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查10份门急诊首诊病历；每份不合格扣1分，无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。