李平教授祛瘀化痰法治疗原发性高血压经验张自强1,2,李思琪1,赵佳慧3,李赛赛1,李园园1,李 平2摘要:原发性高血压是以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管疾病危险因素的综合征,简称高血压,属于中医 眩晕 眩运 肝风 等范畴㊂21世纪以来,随着我国居民生活水平的提高,人口老龄化的加剧,高血压患病人数越来越多,如何做好高血压的防控与治疗至关重要㊂关键词:原发性高血压;眩晕;痰瘀互结d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2022.23.039 原发性高血压是一种慢性非传染性疾病,在我国的患病率㊁致残率较高㊂近30年来,随着人们生活水平的提高,原发性高血压患病率明显上升,是心血管疾病的首位危险因素[1]㊂西医治疗高血压的主要方式为药物治疗联合生活方式干预,虽然在降低血压㊁保护心血管方面给病人带来了较大的改善,但是药物使用频繁㊁服用种类繁多㊁长期服用药物及停药后疗效易反弹㊂中医方面通过对病人情绪的调整㊁整体的改善,具有治疗后不易复发的优点,在治疗高血压方面有广阔的前景和独特的优势㊂李平教授从事心血管疾病研究30余年,对高血压的治疗有独到见解,现结合李平教授在临床中治愈的痰瘀互结型高血压病人1例分析如下㊂1 中医对高血压的认识1.1 古代医家对高血压的认识 古代无高血压的病名,国家根据病人症状㊁证候等方面的特点将高血压归于 眩晕 风眩 眩运 肝阳 肝风 等范畴㊂首载于‘黄帝内经“,称之为 眩冒 ㊂对于眩晕是如何产生的,不同医家有不同的认识㊂如‘素问㊃至真要大论“中云: 诸风掉眩,皆属于肝㊂ ‘灵枢㊃海论“云: 髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒㊂ ‘灵枢㊃卫气“云: 上虚则眩㊂ 内经认为眩晕主要与肝有关,而又相关于髓海不足㊁体虚不适等因素㊂到了汉代张仲景时期,古人对眩晕的认识有了长足的进步㊂‘金匮要略“载: 心下有痰饮 目眩,苓桂术甘汤主之 心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之 ,认为眩晕的发生和痰饮有密切的关系㊂及至明清,李用粹‘证治汇补㊃上窍门㊃眩晕“言: 以肝上连目系而应于风,故眩为肝风,然亦有因火㊁因基金项目 国家自然科学基金项目(No.81960852)作者单位 1.北京中医药大学(北京100029);2.北京中医药大学第三附属医院(北京100029);3.北京市昌平区中医院通信作者 李平,E -mail :******************引用信息 张自强,李思琪,赵佳慧,等.李平教授祛瘀化痰法治疗原发性高血压经验[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(23):4404-4406.痰㊁因虚㊁因暑㊁因湿者 ,认为风㊁火㊁痰㊁虚㊁暑㊁湿是导致眩晕的6种因素㊂虞抟‘医学正传“首次提出: 血瘀致眩 说,认为瘀血可以导致眩晕,而‘医宗金鉴“也记载了这一观点: 瘀血停滞 神迷眩远㊂ 结合历代医家的阐述,眩晕的病因病机无外乎脏腑气血衰弱,邪气内中于人,后发为痰饮㊁水湿㊁肝风等因素,或壅塞脉道,或上扰清窍,发为眩晕,这是古代医家对眩晕最普遍的认识,后虽有发展,但并未列入重心㊂1.2 现代医家对高血压的认识 现代医家对高血压有着较为复杂的认识㊂焦欣等[2]对邓铁涛等62位名老中医临床治疗高血压的医案文献进行整理,发现高血压的主要病机依然以脏腑功能失调,阴阳失衡为主,但主要病理因素已由古代的肝风㊁痰湿转变为痰浊㊁瘀血,兼有火热㊁阳亢等因素,其余病因占比较低㊂周忠民等[3]认为本病发生的主要原因是肝郁脾虚导致气机升降异常㊂王敏等[4]认为高血压是以肾虚为本,肝风为标,脾为致病之源㊂邓旭光[5]认为高血压病机为阴阳失调㊁痰瘀互结,认为高血压病早期以阴阳失调为主,中期以痰瘀互结为重,后期则痰瘀胶结㊂李青鸟[6]则认为高血压病主要是因为各种原因引起脏腑组织的供血不良所致㊂现代医家对高血压的病机认识仍不离脏腑阴阳,气机升降的总纲㊂而在病因上许多医家的认识仍停留在肝风内动㊁痰饮水湿的观点㊂但事实上,随着人们生活条件的改善,在高血压的致病因素中,痰浊和瘀血已经占据了主要原因㊂韩学杰等[7]通过对北京阜外医院500余例高血压病人进行证型调查,发现痰瘀互结的病人占比最高,且多具有舌苔白腻或黄腻㊁舌质暗红㊁脉弦滑的特点㊂王丽颖等[8]对1508例高血压病人中医证候分布进行调查,发现痰瘀互结病人的比例高达59.68%,远高于其他证型㊂刘聪等[9]在临床实践中发现,痰浊血瘀已演变为高血压的重要病因,并自拟化痰活血降压汤治疗痰瘀互结型高血压,取得了良好的效果㊂本团队在长期的临床研究中发现,高血压已呈相对复杂化的特点,传统观点认为的外邪㊁虚症和单一的㊃4044㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O -C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E D e c e m b e r 2022 V o l .20 N o .23病理因素已无法全面地概括高血压的病因病机,必须抓住主证,溯本求源,再结合现代社会生活的背景正确地认识高血压㊂现代社会人群饮食不节㊁肆食油腻㊁作息颠倒㊁情志失调,极易损伤脾胃,聚湿生痰,积久化热而损伤脉络,产生瘀血,最终导致脉道不通,血瘀脉胀而产生高血压㊂所以,李平教授在治疗高血压的过程中十分重视痰浊血瘀的存在,并且对此进行了详细的论述㊂2李平教授对痰瘀互结型高血压的认识2.1病因病机:脾胃受损,痰瘀互结现代人饮食不节,肆食油腻,易损伤脾胃,聚湿生痰㊂‘杂病源流犀烛㊃痰饮源流“曰: 其为物则流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有 ㊂痰浊在脾胃会缠流宛转,壅滞气机,使其升清降浊的作用降低;在脑窍又会蒙蔽清窍,令人意识不清,最终导致眩晕的产生㊂瘀血为痰浊的病理产物,但其在眩晕发病机制中的作用并不亚于痰浊㊂血为气之母,瘀血的形成必然会影响气机的运行,气机郁滞,又可引起全身血液运行的不畅,血行瘀阻,血液不能上荣官窍,发为眩晕㊂现代研究多将脉络与高血压联系起来,血管内皮损伤与高血压发病与病情有着重要关系,瘀血由于其病理状态的原因,必将升高血液黏稠度,损伤脉络,增大脉络运行阻力,进而导致高血压㊂瘀血本身是痰浊的病理产物,但疾病日久,痰瘀驳结,互为病理因素,驳结日久,使病情加重㊂2.2痰浊瘀血产生的原因2.2.1痰浊脾为生痰之源㊂‘医学从众录“: 脾土不及,气虚不运,食少化而生痰㊂ ‘诸病源候论“: 劳伤之人,脾胃虚弱,不能克削水浆,故为痰饮也㊂ ‘证治准绳“: 脾虚不分清浊,停留津液而痰生㊂ 脾在痰饮的形成过程中占有重要的地位,脾失健运,水湿内生,聚湿生痰,流于四肢㊂后痰饮停滞日久,失于运化,损伤组织,则化为痰浊㊂导致脾失健运的原因:①肝木乘脾,现代人生活压力大,肝气不舒,容易克制脾土;②饮食不节,现代人肆食油腻,肥甘厚味,冷热无度,进食无规,极易损伤脾胃,积热生浊;③肾精亏虚,肾精亏虚,无以滋养脏腑,则会导致脏腑生理功能减退,脾气受损,最终脾失健运,聚湿生浊㊂2.2.2瘀血瘀血的成因比较复杂,或内伤劳倦,或跌扑损伤,或利刃所刺,或饮食不节等㊂但高血压瘀血的成因主要与痰浊相关,较少与其他因素相关㊂痰浊为热,耗伤津液,营阴内耗,损伤脉络,脉络瘀滞,产生瘀血㊂其次,脾为湿困,气机阻滞,气为血帅,气不行则血不畅,最终可能导致瘀血的产生㊂此外,中医素有津血同源的说法㊂‘灵枢㊃决气“: 营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血 ,说明了两者相互转化的关系㊂两者同属饮食运化的水谷精微,在生理上相互转化,相互作用,参与周身体液调节,而痰浊为病理之津[10],病理之津化生瘀血㊂2.3治疗2.3.1善健脾脾为生痰之源,脾胃不健则痰浊难消,痰浊不消则瘀滞内增㊂李平教授常用温胆汤化裁改善病人脾胃功能㊂此方兼具健脾㊁化痰㊁除湿的功效,用于脾胃痰浊内生者疗效显著㊂服药后病人常出现饮食增多㊁头晕减轻㊁大便顺畅㊁睡眠好转的现象,这是病人痰浊减少,脉络通畅的表现㊂用方取法轻巧,使用剂量通常不大㊂常用剂量为:姜半夏6g,陈皮10g,竹茹15g,茯苓15g,麸炒枳壳10g㊂因病人长期脾虚,若骤消骤降,必将导致脾胃功能受损,身体不适,需循序渐进,步步为营㊂若热像明显者须加黄连,合成黄连温胆汤清化热痰;若情绪烦躁,焦虑抑郁者,须加石菖蒲㊁郁金㊁首乌藤合成经验方 连夏宁心方 清热化痰㊁宁心安神,改善病人烦躁㊁焦虑症状;若病人饮食积滞较重,喜食脂肉者须加炒山楂,消脂化浊㊂需要注意的是,由于病人痰浊热毒的增重,精神压力的增加,单用温胆汤的疗效较差,实际临床中李平教授常加黄连㊁石菖蒲㊁郁金㊁首乌藤合成经验方 连夏宁心方 作为治疗痰瘀互结型高血压的基础方,而非直接以温胆汤进行加减㊂2.3.2巧通络高血压本质上是脉络不通,运行不畅导致的㊂痰瘀是高血压生成的主要原因,但最终两者将归结于脉道㊁血行之中,阻塞运行,导致眩晕㊂所以脉络是高血压治疗中不可忽视的关键环节㊂李平教授常在化痰祛瘀的基础上使用丝瓜络15~30g,此物活血通络,通经下乳,是疏通脉络的经典中药㊂若瘀滞较重者,可将丝瓜络替换成地龙15g或烫水蛭6g㊂但不可使用全蝎㊁蜈蚣之品,因全蝎㊁蜈蚣为搜风通络,高血压为痰瘀阻络,强行使用恐无疗效㊂2.3.3散化瘀瘀滞是高血压的共同特征,现代医家越来越多地将高血压与瘀滞结合起来,并探讨其病因病理,取得了一定的成就㊂瘀滞形成的原因有多种,而痰瘀互结型高血压之 瘀滞 主要与脾胃相关㊂但其治疗却不可单独从脾胃入手,必须益以新的化瘀通络之品,否则痰瘀日久,不可除也㊂化痰以连夏宁心方化裁,瘀滞应该根据其部位及 表象 治疗㊂对于瘀阻上焦如冠心病病人,可加当归㊁红花,取桃红四物汤之意;对于中焦瘀阻舌象紫暗,舌下脉络瘀滞者,可用三七活血化瘀;对于瘀阻下焦如胞宫类病症,可用仲景方剂 桂枝茯苓丸 缓消瘀血癥块㊂㊃5044㊃中西医结合心脑血管病杂志2022年12月第20卷第23期3验案举隅病人,女,41岁,于2020年9月17日首诊㊂主诉:高血压13年,头晕3个月㊂现病史:2004年发现高血压,最高达170/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa),首次于安贞医院就诊,给予富马酸比索洛尔每天5mg㊁缬沙坦氨氯地平片每天80/5mg治疗,效果不佳㊂病人近3个月每于下午头晕,今日病情加重遂来就诊㊂现症见:下午头晕,伴头胀,饮食可,大小便可,眠差多梦㊂既往史:糖尿病,未规律服药,2006年行子宫肌瘤切除术,患有肝血管瘤㊂个人及家族史:喜食油腻,月经量少,色黑,经前1周汗出,父母均有高血压㊂中医四诊:面色红,精神可,烦躁,舌红,苔白厚腻,舌下脉络瘀滞,脉沉弦㊂西医诊断:高血压2级㊂中医诊断:眩晕(痰瘀互结证)㊂治以清热化痰,祛瘀通络,方以连夏宁心方合桂枝茯苓丸加减,处方:桂枝10g,茯苓15g,牡丹皮10g,桃仁10g,白芍15g,竹茹15g,陈皮10g,姜半夏6g,胆南星10g,石菖蒲10g,郁金15g㊂7剂颗粒剂,饭后冲服,每日2次㊂2020年9月23日二诊:中午偶有头晕,发作频率㊁次数较前减少,情绪改善㊂血压控制在125~140/65~81mmHg,门诊血压:128/82mmHg㊂睡眠时间延长,做梦次数减少,饮食㊁大小便如常㊂面色红,精神可,舌质红,苔白腻,舌下脉络瘀滞情况改善,脉沉滑㊂效不更方,继服7剂㊂2020年11月5日三诊:病人因事务出京,未能规律就诊㊂出京期间坚持服药1月余,中午仍偶有头晕,饭后心慌,血压控制在106~124/66~85mmHg,饮食㊁大小便如常,眠香㊂面色黄,情绪基本正常,舌淡胖,苔薄白腻,有齿痕,舌下脉络清晰,脉滑㊂病人脾气本虚,且长期服用清热化痰类药物损伤正气,心气不足故饭后心慌;痰瘀渐除后本症现象,脾胃虚弱,故舌淡胖,兼有齿痕;痰浊未尽,故苔仍腻,且偶有头晕㊂故本次以健脾化湿,除痰补虚为主㊂更方:石菖蒲10g,郁金15g,党参10g,茯苓15g,麸炒白术10g,陈皮10g,葛根15g,生山楂15g㊂7剂颗粒剂,饭后冲服,每日2次㊂本次就诊后病人未再前来,半年后随访:自述已无大碍,血压控制良好,头晕已除,睡眠良好,情绪平稳㊂按:病人为中青年女性,患病时间较久,父母均有高血压,有遗传病史㊂病人在就诊过程中未述自己有低血钾㊁心动过速等症状,可排除醛固酮增多症㊁嗜铬细胞瘤等引起的继发性高血压;病人病情已久,非突然起病,且无蛋白尿㊁血尿等肾实质性病变症状,可排除肾血管性高血压及肾实质性高血压㊂结合病人的饮食㊁精神状态等可以确诊为原发性高血压㊂现代人饮食不节,过嗜烟酒,极易损伤脾胃,聚湿生痰,化瘀阻络,导致眩晕㊂如今,痰瘀互结型高血压已经在现代证型中占据了较高比例,这位病人就是典型的痰瘀互结型高血压㊂李平教授从本症入手,深入挖掘高血压病人的内在病因,通过调理脾胃的方法化痰祛瘀,祛除病理因素,故收效理想㊂李平教授在临床中常以 连夏宁心方 作为治疗痰瘀互结型高血压的基本方,本方清热化痰,宁心安神㊂在前期的临床试验已证实连夏宁心方对痰热互结型的冠心病心绞痛病人等疗效较好[11],对同证型的心律失常病人也有多例治疗经验[12]㊂根据中医 同病异治 异病同治 的原则,将连夏宁心方运用到痰瘀互结型高血压病人中,清化热痰,并根据病人上中下三焦部位及舌㊁脉表现,辨证选取合适的化瘀通络药物或成方,对病人的血脉进行良好的疏通,取得了较好疗效㊂4小结对高血压的认识不能只停留在古人单纯的病理产物上,无论是 无痰不作眩 亦或是 无虚不作眩 都是结合当时的时代背景,再通过先人的临床经验总结出来的结论㊂而现代人的生活节奏㊁饮食结构㊁精神压力等与古人都相差甚远,故不可一概而论㊂应该紧紧遵循仲景辨证施治的原则 观其脉症,知犯何逆,随证治之 ,方符合中医人的本色㊂结合现代人的生活方式,痰浊㊁血瘀已经成为心血管疾病的病理产物,而痰的病理性质多为热,瘀多由痰生,故应清热化痰,祛瘀通络,同时注重对脾脏的养护,才能从根本上杜绝生痰之源,获得良好效果㊂参考文献:[1]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.‘中国心血管病报告2015“概要[J].中国循环杂志,2016,31(6):521-528.[2]焦欣,蔺晓源,雍苏南.基于名老中医经验的高血压病病名㊁病因㊁病机㊁证型研究[J].中医药信息,2020,37(4):31-35.[3]周忠民,赵重学.高血压的中医病机探讨[J].陕西中医,2008,29(2):193-195.[4]王敏,李恩庆.从肝风脾湿肾虚探讨高血压病的病机[J].四川中医,2009,27(9):32-33.[5]邓旭光.高血压病中西医结合临床诊治的思路与方法[J].中医杂志,2000,41(2):113-115.[6]李青鸟.原发性高血压病病因之我见[J].光明中医,2000,15(1):8-11.[7]韩学杰,朱妍,陈捷,等.原发性高血压病痰瘀互结㊁毒损心络中医证类的临床流行病学调查研究[J].中国中医基础医学杂志,2008,14(6):453-455.[8]王丽颖,李元,李娜,等.1508例高血压病患者中医证候分布调查研究[J].中华中医药杂志,2010,25(12):1960-1963.[9]刘聪,王作顺.化痰活血降压汤治疗痰浊血瘀型轻㊁中度高血压临床观察[J].山西中医,2019,35(9):8-10.[10]李鑫,赵爱光,杨金祖,等.基于 津液 及 痰饮 理论探讨黏蛋白5AC在恶性肿瘤中的作用[J].辽宁中医杂志,2020,47(8):51-54.[11]于晓晗,王一非,戴方圆,等.以连夏宁心颗粒为代表的清热化痰法治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].世界中西医结合杂志,2019,14(5):707-711.[12]马良梅,朱国东,赵利,等.李平教授清心化痰法治疗功能性室性心律失常经验[J].环球中医药,2017,10(3):313-315.(收稿日期:2021-05-15)(本文编辑邹丽)㊃6044㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E D e c e m b e r2022 V o l.20 N o.23。
