X射线检查知情同意书

放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。

1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。

2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。

尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。

辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。

尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。

- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。

这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。

过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。

这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。

益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。

- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。

3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。

- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。

- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。

您可以选择接受或拒绝放射术前。

如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。

4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。

- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。

请按照医生的指示进行准备。

5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。

我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。

妊娠期女性 X 线检查知情同意书患者姓名 __________□女出生日期 _____年___月___日病历号 ___________特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性X线检查鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。

目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。

经治医师签名： _______________日期______年____月____日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。

是否同意检查（治疗），签字为证。

患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________身份证编号关系：患者之 ____ 电话： ___________________住址 ____________________________________________________________________________日期 ________年_____月_____日妊娠期女性 X 线检查说明一、有关本项检查的相关法规：颁布单位：国家技术监督局标准编号： GB 16349-1996妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选）1.主题内容与适用本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动2.引用标准GB 4792 放射卫生防护标准GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准3.总则为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。

富平县中医医院放射检查知情同意告知放射检查介绍：放射检查为有损伤性检查，放射线对人体有害，特别是孕妇及婴幼儿，一般不作或少作X线检查,（你有权拒绝此项检查）但其检查简便易行，无创伤，能够帮助临床医师确诊许多疾病。

同时，在放射线影像的直接引导下，医生还可以为患者进行多项治疗。

一般情况下，射线检查是安全的放射检查注意事项、潜在风险和对策：医生已告知我放射检查期间可发生的一些风险，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，我可与其讨论有关本人放射检查的具体内容和特殊问题。

我理解放射检查存在风险放射线、放射性物质是有害的。

究竟对人体有哪些危害呢，人体受到放射线的照射，随着射线作用剂量的增大，有可能随机地出现某些有害效应。

例如它可能诱发白血病、甲状腺癌、骨肿瘤等恶性肿瘤；也可能引起人体遗传物质发生基因突变和染色体畸变，造成先天性畸形、流产、死胎、不育等病症。

不过，这种情况发生的几率很低，其危险度一般没有超过目前人们可以接受的范围。

在事故情况下，如果人体所受射线的剂量达到一定程度，就可能出现一些明确的预期的有害效应。

如人体眼晶体一次受到2戈瑞以上的X或γ射线的照射，在３周以后就可能出现晶状体混浊，形成白内障；人体皮肤受到不同剂量的照射，可分别出现脱毛、红斑、水泡及溃疡坏死等损害；另外，还可能引起贫血、免疫功能降低、寿命缩短以及内分泌和生殖机能失调等。

当人体在短时间（数秒至数日）受到大于１戈瑞剂量的射线照射后，就会产生急性放射病，危及生命；机体在较长时间内受到超剂量限值的射线作用后可能导致慢性放射病，造成以造血组织损伤为主的全身慢性放射损伤。

这种情况主要针对从事射线工作的职业人员，很少在公众中发生，也不包括局部的医疗照射。

患者知情选择：1、我的医生已经告知我将要进行的放射检查的注意事项、可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于放射检查的相关问题。

2、我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。

放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。

在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。

我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。

患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。

- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。

- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。

以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。

如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。

10.3孕妇X线检查知情同意书第一篇：10.3 孕妇X线检查知情同意书孕妇X线检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。

受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：****年**月**日第二篇：孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。

目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。

另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。

（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。

磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。

（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。

（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。

每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。

（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。

（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。

（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。

放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。

2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。

3、女性妊娠期间不能做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。

患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。

患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。

2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。

3、女性妊娠期间不能做放射检查。

4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。

5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。

6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。

7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。

患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。

患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。

医生签字：。

东莞市大朗医院
放射检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：门诊（住院）号：
尊敬的患者及家属：
1、根据你的病史、体格检查及其他辅助检查，你有必要进行放射检查。

2、放射检查（包括X光检查、CT检查、MR检查）是一种对人体健康有一定影响的影像检查技术，但放射检查具有一定的局限性，实施检查将有助于提高发现疾病的机率，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。

3、病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。

4、X射线照射可能会引起胎儿死产或流产、胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷等不良后果，妊娠期间不宜进行放射检查；育龄妇女请如实告知月经史（末次月经时间：年月日，由患者填写），存在月经紊乱、月经不调及月经不规律等情况的育龄妇女必须慎重或明确无怀孕后再进行放射检查。

5、因目前医学检查对怀孕早期的诊断有一定的局限性，HCG或B超等辅助检查结果阴性并不能排除已怀孕，近期计划怀孕期间的适龄妇女不宜进行放射检查。

以上内容，受检者及家属已充分了解，并清楚放射检查包括的项目、内容、性质、目的及局限性，对其中的疑问已得到经治医师的解答，医方已履行了如实告知义务，患方已享有充分的知情同意及选择权利，□同意□不同意放射检查。

受检者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日时分日期：年月日时分。

XXXXXX 医院
孕妇X线或CT检查知情同意书
孕妇姓名：住院号：妊娠月份：
申请医生：申请科室：申请日期：
申请检查方式：CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片
温馨提示：
孕妇因疾病需要行CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片检查，结合病情，考虑此检查利大于弊，告知本项检查具有一定的X 射线辐射。

如受检者同意接受本次检查，应承担此项检查可能带来的不良后果，我们将采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。

谈话医师签字：
医师已向我（们）患方充分说明了检查的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于X线检查各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）愿意选择检查。

孕妇本人签字：
孕妇家属签字：与孕妇关系：。