模板质量检验评定表

表2.1.2合格数合格率12456单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日-- 年 月 日项次检验项目质量要求检查记录稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求承重模板底面高程允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 轴线位置允许偏差±10mm 垂直度允许偏差5mm 4结构物边线与设计边线外露表面内模板：允许偏差0~+10mm ；外模板：允许偏差-10mm~03排架、梁、板、柱、墙、墩结构断面尺寸隐蔽内面允许偏差15mm5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差0~+10mm孔洞位置允许偏差±10mm1相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm木模：允许偏差3mm隐蔽内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm木模：允许偏差5mm隐蔽内面允许偏差10mm允许偏差±20mm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm木模：允许偏差2mm模板外观表面光洁、无污物隐蔽内面允许偏差2mm结构物水平断面内部尺寸普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表________________________工程主控项目一般项目施工单位自评意见监理单位复核意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。

经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。

脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。

模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:1#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：1#谷坊坝护坦分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:2#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：2＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：3＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№:施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:3#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:4＃谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施:模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：4＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：防冲肋坎分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：排导槽承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：潜拦群分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称:潜拦群承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：。

附录A养护工程的划分A.0.1 公路养护工程应按表 A.0.1 的规定划分为若干个养护单元。

表A.0.1 公路养护工程的划分注：表中“每一处”指每一个连续养护段落。

表K.1.1 养护单元工程质量检验评定表养护单元名称：施工单位：监理单位：养护工程部位：（桩号、墩台号、孔号）Array检验负责人：检测：记录：复核：年月日表K.1.2 养护工程质量评定表养护工程名称：路线名称：起讫桩号：完工日期：施工单位：监理单位：检验负责人：记录：复核：年月日表K.1.3 植物材料现场接收和栽植情况表检查负责人：记录人：复核：年月日注：1.施工日期是指实际种植的日期。

2.苗木到达现场的里程桩号指卸苗的准确位置。

3.在数量栏中，来苗总数＝接收数量＋退苗数量。

4.种植时间应填写具体的种植日期和确切时间。

5.种植地点应填写确切的道路位置，包含里程桩号、上下行位置等。

6.栽植土深度是指植株种植位置的有效土层，在进行土地平整时就应对此进行测定。

表K.1.4 植物成活率统计表检查负责人：记录人：复核：年月日注：1.栽植方法是指行道树、分隔带或路侧绿化的列植、群植、色块以及草皮的满铺、散铺、植生带、播种等。

2.在调查结果栏中，实栽数量＝成活数量＋死亡数量。

客观死亡数是指非种植单位造成的人为机械损伤、各种污染以及自然灾害等客观原因造成死亡的树木数量。

3.实际成活率＝成活数量/（实栽数量－客观死亡数量）。

表K.2.1 公路养护工程质量保证资料表K.3.1 公路养护工程竣工资料检查用表检查负责人：记录人：复核：年月日表K.3.2 公路养护工程竣工验收报告单。

表2.1.2-1 普通混凝土(大体积混凝土)模板制作及安装工序施工质量验收评定表填表要求填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1．本表适用于大体积混凝土（大体积混凝土是指浇筑块体尺寸较大，需要考虑采取温度控制措施以减少裂缝发生几率的混凝土）定型或现场装配式钢、木模板等的制作及安装；对于特种模板（镶面模板、滑升模板、拉模及钢模台车等）除应符合SL 632—2012的要求外，还应符合有关技术标准和设计要求等的规定。

2．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表2.1相同。

3．各检验项目的检验法及检验数量按表B-2的要求执行。

表B-2 普通混凝土(大体积混凝土)模板制作及安装（1）施工单位各班（组）初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。

5．工序质量标准：（1）合格等级标准：1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。

2）一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布。

3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。

（2）优良等级标准：1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。

2）一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布。

3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。

________________________工程表2.1.2-1 普通混凝土(大体积混凝土)模板制作及安装工序施工质量验收评定表表2.1.2-2 普通混凝土（现浇结构混凝土）模板制作及安装工序施工质量验收评定表填表要求填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1．本表适用于现浇结构混凝土（现浇结构混凝土是指用于水工建筑物中梁、板、柱等配有钢筋的现场浇筑的混凝土）定型或现场装配式钢、木模板等的制作及安装；对于特种模板（镶面模板、滑升模板、拉模及钢模台车等）除应符合SL 632—2012的要求外，还应符合有关技术标准和设计要求等的规定。