病历-肺炎

肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。

”患者皱着眉头，有气无力地说道。

三、现病史。

患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。

一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。

谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。

而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。

过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。

自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。

喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。

这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。

实在是扛不住了，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。

患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。

工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。

饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。

平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。

六、家族史。

家里人身体都还算健康。

父母都健在，没有什么遗传性疾病。

肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。

经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。

出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。

同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。

以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。

住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。

既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查T： 39。

0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。

5cm,搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。

现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。

患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。

患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。

既往史：患者无基础疾病史，无手术史。

家族史：患者无家族性疾病史。

个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。

体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。

腹部无压痛，无肝脾肿大。

肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。

CRP：阳性（>10mg/L）。

血电解质：正常。

肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。

肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。

C反应蛋白：20 mg/L。

新型冠状病毒核酸检测：阳性。

初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。

治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。

2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。

3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。

4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。

病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。

经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。

经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。

根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。

病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。

请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。

谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。

患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。

患者没有过敏史，也无其他疾病史。

既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。

体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。

其他系统检查：无明显异常。

实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。

根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。

治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。

2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。

- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。

- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。

- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。

随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。

2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。

注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。

病历：肺炎
肺炎是一种威胁人体健康的常见传染病，也有多种情况，如群体性肺炎（如流感）、
细菌性肺炎、病毒性肺炎、支气管炎及肺炎并发症等。

肺炎的症状有各种，大多数情况下会出现发热、乏力、乏力、支气管痉挛及咳嗽，少
部分患者也有咳痰，肺部影像学检查通常可以诊断肺炎，但有时仍需要检测痰中细菌或病毒。

针对不同类型的肺炎，有不同的治疗方法，如病毒性肺炎可以用抗病毒药物进行治疗；细菌性肺炎多是采用抗生素来进行治疗；群体性肺炎一般先进行清热降温，保持机体水汽
平衡，再按病情选择药物。

除了正规的治疗之外，肺炎患者还可以进行其他措施加以改善，如多喝水，减少行动，多吃蔬菜水果，睡眠充足，保持室内清新通风，避免接触病毒携带者，不要随意用药，注
意休息且避免过度劳累，同时及时就医治疗以及正确服药。

治疗肺炎时不能仅仅依靠西药，中医治疗也有显著的效果，如使用温热补血药，如甘草、桂枝、生地黄，促进血液循环、改善免疫力。

还有一些中草药则可以抑制病毒的再次
复发和舒缓炎症，如银耳、黄连、白芍等。

肺炎的治疗及预防需要多方面的综合措施，早期就医治疗，掌控病情发展，正确服药，合理饮食，适当运动，保持室内清新空气，以及避免接触病毒携带者，都需要人们做到。

肺炎医院病历书写尊敬的医生，以下是患者的病历记录：患者信息：[患者姓名] [患者性别]，[患者年龄]岁。

确诊日期：[确诊日期]入院日期：[入院日期]科室：[科室名称]主治医生：[主治医生姓名]病史陈述：患者最初就诊于[就诊医院]，主要症状为咳嗽、发热和呼吸困难。

初始症状出现于[初次出现症状的日期]，并逐渐加重。

原有症状持续时间[持续时间]，并伴有疲劳、喉咙痛和肌肉酸痛。

没有过去疾病史或手术史，也无明显过敏史。

近期没有旅行史，也没有接触过已知感染者。

体格检查：体温：[体温]血压：[收缩压]/[舒张压] mmHg心率：[心率] bpm呼吸频率：[呼吸频率]次/分钟血氧饱和度：[血氧饱和度]%肺部听诊：双肺闻及湿罗音，尤以左下肺为甚。

实验室检查：1. 血液检查：- 血常规：白细胞计数[白细胞计数] × 10^9/L，中性粒细胞比例[白细胞比例]%，淋巴细胞比例[淋巴细胞比例]%，血红蛋白[血红蛋白]g/dL，血小板计数[血小板计数] × 10^9/L。

- C-反应蛋白：[C-反应蛋白] mg/L- 肝功能：血清谷丙转氨酶[AST] U/L，血清谷草转氨酶[ALT] U/L，总胆红素[总胆红素] μmol/L。

- 肾功能：血清肌酐[血清肌酐] μmol/L，尿素氮[尿素氮] mmol/L。

2. 影像学检查：胸部CT扫描结果显示多发性斑片状密度增高影，尤以左下肺为甚。

诊断：根据患者的临床症状，实验室检查和影像学结果，同时结合流行病学史，我们诊断患者为新型冠状病毒感染，即2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。

治疗方案：1. 对症治疗：- 维持水电解质平衡。

- 注意营养，提供充足的液体摄入。

- 控制体温，适时退热。

- 给予氧疗，维持血氧饱和度。

2. 抗病毒治疗：- 利用抗病毒药物，如瑞德西韦，进行治疗。

3. 对合并症进行治疗：- 根据病情考虑使用抗生素治疗细菌性感染。

- 如有呼吸衰竭，考虑机械通气。

肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。

病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。

症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。

患者无既往慢性病史，过去身体健康。

既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。

呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。

心血管系统：心率108次/分，心律齐。

消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。

2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。

3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。

初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。

治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。

2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。

4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。

5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。

6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。

预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。

但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。

出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。

2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。

3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。

4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。

5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。

6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。

支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。

现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。

未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。

入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。

查胸X线示：右肺炎。

既往史：患者近年无明显疾病史。

家族史：无特殊家族病史。

体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。

心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。

肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。

腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。

2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。

3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。

诊断：支气管肺炎。

治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。

经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。

于2021年6月10日出院。

出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。

2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。

3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。

4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。

复诊时间：2周后复诊。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：20201001入院日期：2020年10月1日主诉：患者主诉发热、咳嗽、乏力已持续5天，伴有胸闷、气促。

现病史：患者5天前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，初时症状较轻，但逐渐加重。

患者未特殊职业接触，未进行旅行或接触过有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者。

咳嗽主要为干咳，咳出少量白色粘痰。

除呼吸道症状外，未出现其他不适。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

无长期吸烟或饮酒史。

个人史：患者无特殊饮食习惯，不吸烟，不饮酒。

家族史：患者无家族病史，无遗传性疾病。

体格检查：一般情况：患者有明显乏力现象，精神意识清楚，表情痛苦。

皮肤黏膜：无黄染。

呼吸系统：患者呼吸无困难，但伴有明显胸闷、气促，可触及双肺底部少许干湿啰音。

心脏：心率85次/分，律齐，无明显杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛。

肢体：无浮肿，无活动障碍。

初步诊断：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步考虑患者可能患有新型冠状病毒肺炎。

需要进一步化验和影像学检查以做出确认诊断。

辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白：120 g/L（参考范围：130-175 g/L）白细胞计数：8.5×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）淋巴细胞计数：2.0×10^9/L（参考范围：1.1-3.2×10^9/L）血小板计数：210×10^9/L（参考范围：125-350×10^9/L）2. 呼吸道病原学检查：采集患者的咽拭子样本进行呼吸道病原学检查，以排除其他呼吸道病原体感染。

3. 胸部X线片检查：患者胸部X线片显示双肺纹理增多，局部可见散在斑片状浸润影，提示可能存在肺部感染。

诊断和治疗计划：1. 诊断：暂定为新型冠状病毒肺炎（待进一步实验室检测结果确诊）。

2. 采取隔离措施，特别是对家庭成员和密切接触者。

呼吸护理病历--肺炎呼吸护理病历肺炎患者，男性，２０岁。

三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。

并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎收治入院。

患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。

【护理评估】一、常见症状评估有明显的诱因：淋雨后着凉。

典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸痛、咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧胸痛。

二、护理体检１．生命体征：体温３９．５℃，脉搏１１０次／分，呼吸２６次／分，血压１２８／８０ｍｍＨｇ（１７／１０．７ｋＰａ）。

急性病容，神志清晰。

无紫绀，心律规则，心音有力。

腹部检查无特殊。

２．专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。

三、辅助检查１．胸部Ｘ线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴影。

２．痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。

３．血象：白细胞１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞９０％。

四、心理社会情况因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生情绪焦虑紧张。

五、目前治疗情况１．抗感染：５％葡萄糖加青霉素钾静脉点滴，疗程为１０天左右。

２．对症治疗：（１）氧气吸入。

（２）止咳化痰。

３．支持疗法：注意休息，补充加强营养。

【护理问题／护理诊断】１．躯体舒适程度的改变：胸痛，因肺部感染累及壁层胸膜所致。

２．气体交换受损：与痰液黏稠、肺部感染有关。

３．体温升高：与肺部感染有关。

４．焦虑：与环境的改变及对健康状况的担心有关。

５．知识的缺乏：与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关。

【护理目标】１．患者疼痛缓解。

２．患者呼吸平稳，排痰顺利。

３．患者的体温恢复至正常水平。

４．患者心理负担减轻，能积极配合医护人员完成各项治疗和护理措施。

【护理措施】１．观察患者的体温，脉搏，呼吸频率、节律，血压，判断有无呼吸困难，并观察意识状态等。

肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。

患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。

平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。

# （二）现病史。

1. 主诉。

老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。

”2. 症状描述。

咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。

可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。

咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。

发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。

大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。

呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。

3. 发病诱因。

大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。

而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。

# （三）既往史。

高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。

无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。

# （四）家族史。

家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。

家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。

# （五）社会史。

大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。

他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。

二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。

血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。

脉搏：90次/分，跳得有点快。

呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。

2. 一般状况。

老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。

肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如工人、教师等]婚姻状况：[已婚/未婚等]籍贯：[XX省XX市]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

咳咳咳，就像有个小坏蛋在肺里敲锣打鼓似的，喘不上来气儿，还发烧，已经[X]天啦。

三、现病史。

这病啊，就像突然来的一场暴风雨。

[X]天前，好好的突然就开始咳嗽了，那咳嗽就没个停的时候，一阵儿接一阵儿的，感觉肺都要被咳出来了。

一开始以为就是普通感冒，喝点儿水、吃点止咳药就能好呢，谁知道根本不管用。

接着啊，就开始发烧了，那体温就像坐火箭似的，“嗖”地就上去了，最高的时候能达到[具体体温]度呢。

整个人就像霜打的茄子，浑身没劲儿，软绵绵的，连床都不想下。

喘气也变得特别费劲，就像有人在胸口压了一块大石头，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这期间啊，也没什么胃口，看着啥好吃的都不香，就想喝点儿水。

咳嗽的时候还会咳出一些痰来，一开始痰不多，而且比较黏，后来痰慢慢变多了，颜色有点黄，就像那种有点儿脏的黄油似的。

因为这病啊，这几天啥事儿都干不了，晚上也睡不好觉，刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，可把我折腾坏了。

四、既往史。

以前身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小破车。

不过呢，小时候得过[疾病名称，如麻疹]，但那都是好久以前的事儿了。

没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

平时就是偶尔感冒，吃点药就好了。

对了，没有药物过敏史，也没有食物过敏史，什么海鲜啊、鸡蛋啊，都能吃，以前还特别爱吃呢。

五、系统回顾。

1. 呼吸系统。

除了这次得肺炎，平时感冒的时候会有点咳嗽、流鼻涕，但都不严重，也没有过长期的咳嗽、咳痰，更没有咯血、胸痛这些吓人的情况。

2. 循环系统。

心脏一直都挺老实的，没有心慌、心悸，也没有过胸闷、胸痛，就像一个安静的小鼓，稳稳当当的。

咳嗽，发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。

无胸痛、咯血。

在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。

并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。

就诊本院，胸片示：双下肺炎。

为进一步治疗而住院。

发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。

无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。

饮食、睡眠、大小便正常。

既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。

否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史个人史：自幼生长在福建。

无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。

婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。

家族史：双亲已故，死因不详。

否认家族中有遗传病史及传染病史。

体格检查T 36.5℃P 86次/分R 20次/分BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。

头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触及。

头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。

发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。

三、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。

发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。

自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。

[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。

无放射痛，无咯血及痰中带血。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

平素健康状况一般。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。

否认冶游史。

六、婚育史。

[已婚/未婚]。

已婚者，配偶健康状况良好。

育有[X]子/女，均健康。

七、家族史。

家族中无遗传性疾病史。

否认家族中有类似疾病患者。

八、体格检查。

体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。

一、初诊记录。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。

现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。

刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。

现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。

这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。

而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。

晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。

既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。

就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。

也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。

家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。

不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。

体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。

呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。

血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。

患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。

眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。

口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。

胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。

双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。

可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。

心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。