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社保系统社会保险法教案医疗保险一、引言社保系统在现代社会中扮演着重要的角色，它旨在提供社会保险的福利，以确保人民的基本生活需求得到满足。
其中，医疗保险作为社会保险的重要组成部分，为参保人员提供了在医疗方面的保障。
本文将围绕医疗保险展开论述，旨在提供一份高质量的教案，帮助人们更好地了解医疗保险的相关知识。
二、医疗保险的概述医疗保险是社会保险制度的重要组成部分，旨在为参保人员在医疗方面提供基本保障。
参保人员通常需要缴纳一定的保险费，以获取医疗保险的福利。
医疗保险的福利范围通常包括医疗费用的报销、药品费用的补贴等。
三、医疗保险的基本原则1. 公平原则：医疗保险应该实行公平原则，即保障全体参保人员享有基本的医疗保障，不因个人背景、身体条件等因素而差异对待。
2. 公益原则：医疗保险的目的在于保障参保人员的基本医疗需求，不追求盈利，服务大众利益。
3. 综合原则：医疗保险应该综合考虑参保人员的各种需求，包括不同病种、不同治疗方式等，以实现全面保障。
4. 可持续原则：医疗保险应该具备可持续的发展能力，以长期为参保人员提供稳定的医疗保障。
四、医疗保险的类型医疗保险根据参保人员的不同身份和需求，可分为以下几种类型：1. 基本医疗保险：为全体参保人员提供的医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
2. 补充医疗保险：为基本医疗保险的补充，提供更多的医疗保障，包括商业补充医疗保险、企业补充医疗保险等。
3. 大额医疗费用保险：针对高医疗费用的特殊情况，提供更高额度的保障。
五、医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制通常包括以下环节：1. 缴费：参保人员按规定缴纳医疗保险费用，作为获取医疗保险福利的条件。
2. 报销：参保人员在医疗保险范围内发生的医疗费用，可向社保部门申请报销或补贴。
3. 联网结算：社保部门与医疗服务机构建立联网系统，实现医疗费用的实时结算与追踪。
4. 监督与管理：社保部门对医疗保险运行进行监督与管理，确保医疗保险的正常运行。
试析企业补充医疗保险管理中的问题与对策王雯发布时间：2021-10-18T08:21:21.176Z 来源：《中国经济评论》2021年第6期作者：王雯[导读] 《中华人民共和国劳动法》首次提出，鼓励用人单位为劳动者建立补充保险。
1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，允许企业在参加基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。
海南电网有限责任公司摘要：企业补充医疗保险是指企业在为员工参加基本医疗保险的基础上，自主筹资建立的，满足员工差异化医疗需求，减轻医疗费用负担的一种补充性医疗保障形式，与基本医疗保险、医疗救助、商业医疗保险共同构成了多层次的医疗保障体系。
该制度对于切实解决员工医疗费用压力，防止"因病致贫"起到了举足轻重的作用，但是在管理过程中，仍存在着一系列的问题，本文提出四项措施用于解决当前存在的问题。
关键词：补充医疗保险；基本医疗保险；问题；对策引言《中华人民共和国劳动法》首次提出，鼓励用人单位为劳动者建立补充保险。
1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，允许企业在参加基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。
2002年，财政部和劳动保障部联合下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》中，对企业补充医疗保险的建立条件、提取比例、列支渠道等进一步明确。
这三个文件是截止到目前关于补充医疗保险可供参考的材料，但对于解决实际管理过程中产生的一些问题仍缺乏指导性意见。
本文结合某企业的补充医疗保险相关管理经验，提出完善对策。
1企业补充医疗保险的内涵和作用补充医疗保险是基本医疗保险基础之上的补充保险形式，与"低水平、广覆盖"的基本医疗保险不同，其具有"自愿性"、"福利性"和"补充性"三个特点：一是建立补充医疗保险并非强制性要求，而是企业结合自身经营情况做出的选择；二是通过该项制度解决员工部分医疗费用，具有福利性质；三是其并不会颠覆基本医疗保险的主体地位，而是对医疗统筹费用以外的自付费用的补充。
论商业保险与社会保险的关系胡军【摘要】社会保障体系是经济社会发展的"安全网"和"稳定器",社会保险和商业保险都是社会保障体系的重要组成部分,二者之间既有联系又有区别,商业保险虽与社会保险之间虽然存在着差异,但它们在保障人民生活安定、使社会再生产得以顺利进行、促进社会经济的发展上具有相同的作用,从二者的社会分工上看,它们之间既有明确的分工又有不可替代的互补作用.必须强调的是:商业保险是对社会保险的必要补充,在社会保障中发挥着重要的辅助作用,如果没有商业保险在养老和医疗方面对社会保险作出必要补充,我国就不可能建立起政府、企业、个人三个支柱的多方位、多层次的社会保障体系.建立一个完善的社会保障体系,必须大力推进社会保险,同时重视发挥商业保险的作用.【期刊名称】《湖南工业职业技术学院学报》【年(卷),期】2018(018)001【总页数】4页(P25-28)【关键词】社会保险;商业保险;相容性;差异性;社会保障体系;补充;发展;完善【作者】胡军【作者单位】湖南华菱保险经纪有限公司,湖南长沙,410007【正文语种】中文【中图分类】D912.28;D912.1为了促进商业保险及社会保险的发展，保护保险活动当事人的合法权益，我国于一九九五年颁布了第一部《保险法》，自二00一年年七月一日起又开始实施《社会保险法》，现行商业保险及社会保险法律体系已基本完备。
社会保障体系是经济社会发展的“安全网”和“稳定器”。
[1]在十二五规划中，我国明确提出了加強社会建设与管理，切实保障和改善民生，加大公共财政的社会保障投入，充分发挥商业保险的补充作用，提高社会保障覆盖面和统筹层次,以进一歩完善社会保险制度的规划目标。
目前我国城镇职工居民的基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险以及生育保险俗称“五险”，是我国社会保险的重要组成部分。
商业保险同样是社会的“稳定器”，同时也是经济的“助推器”,还是社会运行的润滑剂和防灾减震器。
2023年有了社保还需要买商业保险吗2023年有了社保还需要买商业保险吗1.社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标准是劳动者的人身;2.社会保险的主体是特定的。
包括劳动者(含其亲属)与用人单位;3.社会保险属于强制性保险;4.社会保险的目的是维持劳动力的再生产;5.保险基金________于用人单位和劳动者的缴费及财政的支持。
保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。
保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财产、经济等风险。
(有些公司计算五险一金并不是按照员工实际工资，而是另外设置基数计算缴纳的)社保的主要项目内容不需要，但是商业保险是社保的一个补充，如果有足够的经济条件可以进行购买。
1、社保覆盖面广，不存在拒保问题，但是保障较低，只能满足基本的保障需求。
社保中的医疗保险，住院一般可报70%。
而且这70%的医疗费，限于扣除起付线标准后。
而且，在社保规定用药和规定项目内。
许多检查费、专家诊疗、高新尖诊疗技术，社保都是不报的。
这就需配合必要的商业保险了。
2、另外，社保医疗是出院后报的，商业医保中的重疾险是确诊后就可以给钱，可以弥补很多家庭没钱治的困境;3、商业保险可以选择购买更高的保额，社保则很有限;社保医疗只是补偿医药费，而没有住院期间的收入损失补偿，商业医疗就有住院补贴。
总之，建议在有了社保后，再购买适合自己的寿险，加上意外险、住院医疗、重疾医疗保险，就是非常的完善的保障了。
社保的主要特征内容一社会统筹和个人账户相结合的基本养老保险制度的主要内容1984年中国开始对原有的退休金制度进行改革的探索，1997年构建了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度(以下简称统账养老保险制度)框架。
该制度的目标只是为被保险人提供基本的生活保障，退休金的工资替代率将逐步调低，从改革前的近100%下降到60%左右。
该制度在所有制方面实行社会统筹与个人账户相结合，以体现公平与效率的结合。
该制度由企业和雇员共同负担费用。
商业保险与社会保险的区别：商业保险和社会保险都属于社会保障措施，但他们的地位和作用各有不同，社会保险是基础，而商业保险是重要的补充，两者优势互补，缺一不可。
商业保险——指以盈利为目的的人身保险和财产保险（又称寿险和非寿险），由专门的保险企业经营。
社会保险——指国家通过立法强制征收保险费、由社会集中建立基金、保证基本生活的一种社会保障制度。
我国由养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险共同构成完整的社会保险体系。
上述5种社会保险类似于商业保险中的人身保险（即寿险）。
一、两种保险的共同点；1，都以风险的存在为前提。
2.承保对象都是人的身体或寿命。
3.都属于社会保障体系的组成部分。
4.都有社会互济互助的保险原理。
商业寿险社会保险二、两种保险的不同点：1.性质不同：商保是自愿性（铁路、公路旅客意外伤害保险除）；社保是强制性。
2.适用对象不同。
商保是一切符合投保条件的单位和城乡居民。
社保是城镇所有用人单位（企业、机关、事业单位、社会团体、民营非企业单位、个体工商户等）。
3.保费负担不同：商保是个人负担。
社保是由个人、单位、政府按一定比例共同负担。
4.体制管理不同：商业保险公司以盈利为目的进行市场竞争，经办者独立核算、自主经营、自负盈亏，要向国家交纳营业税。
社保由国家指定机构承办，以国家财政支持为后盾。
不以盈利为目的，不用纳税，具有行政垄断性。
5.行为依据不同：商保按合同实施契约的行为，一般不能随意变动。
社保是依法实施的政府行为，可以变动。
7.交费年限不同：商保是自由选择交费期。
社保是从参加工作到退休为止。
8.保障程度不同：商保是保障水平较高、范围较广。
社保是限于生、老、病、死、伤、失业等最低层次生存的需要。
9.给付原则及标准不同：商保是强调“个人公平”原则，交费越多受益越高。
社保是强调“社会公平”原则，不强调交费相等，但强调给付相同。
从上可得出这样的结论：社会保险是“低水平，广覆盖”，商业保险是“多层面，多标准”。
社会保险和社保的区别？社会保险和社保的区别社会保险和商业保险是两种不同的保障方式，它们在保障范围、保险条款、缴费方式以及受益人等方面存在显著差异。
社会保险是指由政府统一管理的社会保障制度，它以缴纳社会保险费为前提，为参保者提供社会保障，包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等。
商业保险是指由商业保险公司经营的商业性保险，它以缴纳保险费为前提，为保险责任提供经济保障，保险责任可以是一般意外险、财产险、健康险、人寿险等。
1、社会保险和商业保险的主要区别(1)保障范围不同社会保险主要针对参保者的生活和工作中可能出现的风险，包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等，可以提供一定的社会保障和经济补偿，但一般不涉及投资和财产保障。
商业保险主要针对保险责任的经济风险，可以提供一定的经济补偿，保险责任可以是一般意外险、财产险、健康险、人寿险等。
(2)保险条款不同社会保险条款主要由政府统一制定，保障范围和给付标准基本统一，由政府统一管理，参保者无需承担任何风险。
商业保险条款由商业保险公司自行制定，保障范围和给付标准可以根据客户的需求进行定制，由商业保险公司经营，参保者需要承担一定的风险。
(3)缴费方式不同社会保险费由参保者和用人单位分别缴纳，一般按月缴纳，参保者可以享受社会保障，也可以按照缴费年限累计社会保险费，累计达到一定年限后，可以享受更高的社会保障待遇。
商业保险费由参保者自行缴纳，可以按月缴纳，也可以按季度、半年或一年缴纳，一般缴纳越长，保费越低。
(4)受益人不同社会保险的受益人主要是参保者本人，一般不允许设置受益人，但可以设置受益顺序。
商业保险的受益人可以是参保者本人，也可以是参保者指定的第三方，受益人可以是法定受益人，也可以是指定受益人。
2、社会保险和商业保险的共同点(1)都是为参保者提供经济保障无论是社会保险还是商业保险，都是为参保者提供经济保障的一种手段，可以在参保者遭遇意外事故、疾病或其他不可预料的灾害时，提供一定的经济补偿。
有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因
【摘要】常常听到有人说：“我有社保，不需要买保险！”而且，我们也确实看到有些人一年到头隔三差五的去医院看病、拿药、住院，年报销额能达到十几万，而且是年年看病年年报销，不像商业保险会有“黑名单”之说……所以一些人认为有了社保就足够了，事实是不是这样呢？
2009年广州市医保最高报销额度达到33万元，这的确是个诱人的数目。
而一个能享受最高报销额度33万元的广州城镇职工，社保的年缴费不超过2k元。
这和商业保险比较起来，的确便宜很多。
难怪现在很多卖商业保险的代理人都建议投保人先买社保，再买商业保险了。
但我们可以说，社保是必须的，但是社保不是万能的，最简单的例子，如果你不幸感冒了住进3甲类的医院，花费1000元的医药费，这在社保是得不到任何报销的，因为社保3级医院的报销起付线是2000元；如果你花费的是2500元，社保会报销，但是只报销起付线上的那500元。
这样的保险，是不是感觉"头重脚轻"？
商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。
社会保障局的官方人员也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。
为什么？以下是具体分析：
1、为什么说社保是“保而不包”，商业保险补充才能为医疗保障保驾护航？
1）社保不报销意外伤害类住院费用！
职工医保和社区医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。
而大大小小的意外伤害损失是不可避免的，那这部分保障有谁来承担？
2）社保先支出后报销，巨额医药费用谁来垫付？
单位和社区的医保都是报销制，是先支出再补偿，得了大病，必须先要有足够的钱去应诊：“住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例……由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。
3）社保不报销“医保药品目录”之外的药品费用
因病情需要使用基本医疗保险药品目录之外的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。
再加上医保制度是先支出后报销，你能保证家里能拿出这么多钱来垫付巨额费用吗？
4）社保的身故保障几乎为零。
如果只交社保，无论意外身故还是疾病身故，都只能给家人留下医保卡个人账户的余额而已，如果患了大病的，这笔钱肯定早就花没了。
当然，也会有法定抚恤金，自然低的可怜。
如果你买了商业医疗保险，首先，意外伤害类可以报销；其次，像重疾类的医疗保险，一旦大病确诊，便可先给付保额；再者，有的商业医疗保险是可以报销进口药的；最后，商业保险一般都会有个身故保障，而且身故赔偿额很高，这笔费用或可留给子女，或可用来还看病花费的债务。
另外一点，大家都知道社保一般是企业和个人共同缴纳，如果没有企业支付部分而是自己全额缴纳社保费用的话，一年也是要3-5k元不等。
相比较而言，社保医保和商业医疗保险的各色千秋，已不用多说了吧？
2、那到底什么是商业医疗保险？
商业医疗保险分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等5大类：
1）普通医疗保险
该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
小贴士：
这部分的报销和社保是一致的，但是社保剔除起付线、相关不报销项目后的那部分费用，商业医疗保险可以补偿报销。
2）意外伤害医疗保险
该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。
保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。
一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。
小贴士：
请注意，这部分的费用，社保是不报销的。
社保医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。
3）住院医疗保险
该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。
小贴士：
社保医保也报销住院费用，但是有定点医院和报销起付线的要求。
4）手术医疗保险
该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。
手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。
采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5）特种疾病保险
该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。
一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。
可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。
3、商业医疗保险与社保医保的区别
首先，两者属性不同。
商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，人寿保险公司可以从中赢利.而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非赢利性质。
其次，保险对象和作用不同。
商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用，社会医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。
再次，两者权利与义务对等关系不同。
商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，任何一个有完全行为能力的公民或法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费，其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权，保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。
而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。
