4、社区矫正调查笔录

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家庭情况及主要社会关系

基本情况:

姓名: ,性别: ,年龄: ,婚姻状况: ,身份证号码: ,户籍地: 。

居所情况:

院落: 处;房屋: 间;耕地: 亩。

家庭成员:

1、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

2、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

3、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

4、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

5、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。 社会关系:

1、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,居住地: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

2、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,居住地: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

3、与罪犯(被告人)的关系: ,姓名: ,年龄: ,居住地: ,身份证号码: ,经济来源: ,联系方式: 。

调查人:

记录人:

二〇一五年 月 日