病毒性心肌炎的诊断与中西医治疗良方
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1 病毒性心肌炎的诊断与中西医治疗良方 【概述】 病毒性心肌炎( viralmyocarditis)是指人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异间质性炎症。该炎症可呈局限性或弥漫性；病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。病毒性心肌炎以柯萨奇B组病毒引起的最多，多发生于秋冬季。病毒性心肌炎发生于40岁以下患者为多，约为75%～80%，男性多于女性。近些年来，病毒性心肌炎的发生率显著增高，成为我国当前最常见的心肌炎。中医学中并无病毒心肌炎的病名，但根据该病的临床症状特点，可归于温病的风温症以及内科杂病的心悸、胸痹、喘症、水肿、怔仲等病的范畴。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因 柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎、麻疹、水痘、腮腺炎、流感、流行性出血热等病毒均可引起心肌炎。其中以肠道病毒包括柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎病毒最为重要。传染源为患者及无症状的带菌者。通过粪至口途径，偶尔也从空气传播。发病以夏秋季为高。病毒感染后约30%～2 55%发病，其发病机理尚不十分清楚，可能是病毒对心脏的直接作用。也可为病毒对心肌的作用，侵犯心肌、心内膜和心包膜，并在细胞内繁殖，损伤细胞。也有人认为是抗原一抗体作用的结果。在心肌表面形成新抗原和特异抗体，在抗体参与下，抗原体相互作用而产生心肌细胞炎性改变。 （二）病理 按组织病理学可以分为心肌变化为主的主质性心肌炎和以间质损害占优势的间质性心肌炎。根据病普范围可分为弥漫性和局限性两种。典型的变化是炎性细胞浸润、心肌变性坏死、疤痕愈合。组织病理学可看到心肌纤维之间与血管四周的结缔组织中，有组织细胞、嗜酸粒细胞及中心粒细胞浸润，心肌纤维可能有脂性、颗粒性或玻璃样变化，也可能有心肌溶解或坏死。心肌炎的病变也会涉及心脏的起搏与传导系统，如窦房结、房室结和束枝，发生心律失常。心肌炎的临床表现取决于病变的广度与深度，差别极大。轻微局灶病变常无临床症状或仅引起心电活动异常或心肌复极障碍。重度广泛病变引起心脏扩大、心脏功能衰竭、甚至猝死。 二、中医病因病机 （一）毒邪内经 称为“毒气”。历代医书中又称疫疠毒、湿热毒、时行毒、热毒、温毒、寒毒、燥毒、非时寒暑、疾风、淫雨及山岚瘴气等均属产生病毒之原因。毒邪从口鼻而入侵犯人体，随其所在脏腑经络部位而出现种种临床症状。 3 （二）外邪侵袭 毒邪常伴随外感六淫之邪侵袭人体，外邪首先犯肺损心。所以本病起始多有发热症状、上呼吸道感染症状，然后入里。 （三）饮食所伤 本病起始多有腹泻史，系饥饱无度或暴饮暴食，损伤脾胃之气，脾失健运，湿浊内生，蕴热而使病毒伺机得以滋生，出现种种胃肠道症状。 （四）禀赋不足 “邪之所凑，其气必虚”，先天不足，或后天失调，卫外之气不足，表虚易感受外邪。毒邪得以侵袭人体首先犯肺。肺病及心，耗气损阴，阴虚火旺，虚火妄动，上扰心胸而有心悸、怔忡、烦躁失眠。心气虚衰，鼓动血脉无力，血脉不能周行于身而有气短、乏力、血瘀。病久阴阳两虚，甚则喘促不止，心跳骤停，猝然而死。 【临床表现】 一、症状 多数病毒性心肌炎病初起有发热、咽痛、全身酸痛、腹泻等症状。据统计出现上呼吸道或肠道感染症状者高达70%～95%。轻症时心肌炎症状轻微且无特殊性，常被忽略。心肌炎病到一定程度才出现胸闷、憋气、胸痛、心悸、乏力、气短、头晕等症状。少数患者有昏厥。重度心肌炎很快发生心力衰竭或心源性休克。 二、体征 （一）心率 心率增快与体温升高不相称。甚至体温正常4 而心率增快、心动过速。少数患者心动过缓，要考虑有房室传导阻滞。 （二）心音 心尖区第一心音分裂或低，或可听到收缩期吹风样杂音，常随病情好转而减轻。合并有心包炎能听到心包磨擦音。 （三）心律失常 约半数以上病例出现心律失常，尤以早搏及各种房室阻滞为最常见。 （四）心脏扩大 较重病例有心脏扩大，一般随病情好转而恢复。心脏扩大明显，表明心肌炎程度严重。 （五）心力衰竭 重症弥漫性心肌炎会发生急性心力衰竭，且常见有奔马律与交替脉。严重时合并有低血压及心源性休克。 【实验室及其他检查】 一、X线检查 重病病例有心脏轻、中度扩大。合并心包炎时心脏明显扩大，心影呈球形成烧瓶状，搏动减弱。重度心肌炎尚可见到肺淤血及肺水肿。 二、心电图 具有多变、突变特点。部分心肌炎患者无症状，体征仅有心电图改变；也有在发病后心电图由正常突然出现改变，随感染的消退或反复而消失或再现，主要变化为：①ST-T改变：T波低平、双向或倒置，S-T段下降一般较轻，变动较大。 5 ②心律失常：窦性心动过速或过缓，不同程度的窦房、房室，室内传导阻滞，房性、结区性、室性早搏可以偶发或频发成联律。单源性或多源性，甚至并行心律。室上性或室性心动过速、心房颤动也偶可见到。心室颤动的出现可致猝死。Ⅲ度房室传导阻滞也是猝死的另一原因。上述变化多见于急性期，在恢复期逐渐消失。亦有部分病例因疤痕灶形成而产生固定性传导阻滞或早搏。③QT间期可延长，有时出现病理性Q波。 三、超声心动图 轻者无改变，重度可有心腔扩大，心室壁搏动幅度降低，心输出量减少等变化。 四、实验室检查 白细胞计数升高，血沉正常或稍快，血清GOT、LDH、CPK升高或正常。多于发病4天以内升高，4天以后降低。潜伏期及病毒感染起病后5～7天内，可用咽洗液。粪便、血液等标本分离病毒。亦可测定病毒抗体。如作心包穿刺或心肌活检则不仅可从心肌分离出病毒，并显示心肌变性、坏死、间质炎症等改变，提供确切诊断。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断标准 中华医学会于1987年5月在江苏省张家港市召开的全国心肌炎心肌病专题座谈会上，初步拟定了成人急性病毒性6 心肌炎诊断参考标准。具有以下规定： 1．在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现（如舒张期奔马律、心包摩擦者、心脏扩大等）及充血性心衰或阿斯综合征者。 2．上述感染后1～3周内或发病时新出现的各种心律失常，而未服抗心律失常药前出现下列心电图改变者：①房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；②两个以上导联S-T段成水平或下斜性下移≥0.05mv，或多个导联S-T段异常抬高，或有异常Q波者；③频发多形，多源成对或并行性早搏，短阵阵发性室上速或室速、扑动或颤动等；④两个以上R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低
