第２７卷第１期２０１０年２月ｌ呵¨弘方学院学本（医学版）ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｂｅｉＮｏｒｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＭｅｄｉｃａｌＥｄｉｔｉｏｎ）Ｖ０１．２７Ｎｏ．１Ｆｅｂ．２０１０
碘造影剂肾病及预防
吴学胜（天津泰迭国际心血管病医院放射科，天津３００４５７）
【关键词】碘；造影剂；肾病【中图分类号］Ｒ６９２．９【文献标识码】Ｃｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—１４８４．２０１０．０１．０３０
二十世纪三十年代初，碘化造影剂首次用于泌尿道造影，此后的几十年，尤其是近二十年来，由于新技术的不断发展，包括ＣＴ增强检查、ＣＴ冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的推广，造影剂使用人群越来越多。因此有关对比剂的相关并发症尤其是造影剂肾病也越来越受到人们的关注。１定义造影剂肾病（ＣＩＮ）一般是指使用造影剂７２ｈ之内，血清肌酐较基线升高２５％或０．５ｍｇ／ｄ１．（４４ｕｍｏｌ／Ｌ）以上为特征的肾功能损害，而无其它原因可以解释［１］。ＣＩＮ的这一定义是采纳欧洲泌尿生殖放射协会（ＥＳＵＲ）对比剂安全性委员会的定义。有研究表明６０％的ＣＩＮ，血肌酐升高发生在使用造影剂后２４ｈ之内，到７２ｈ后９０％的病例已表现出血肌酐的升高Ｌ２］，因此，对造影７２ｈ以后出现的血肌酐升高，应考虑造影剂以外其它病因的可能。血肌酐的峰值一般出现在造影后第４～５天，第７～ｌＯ天可恢复到原有水平［３］。ＣＩＮ多数患者临床表现为非少尿型肾哀，若出现少尿型肾衰，多病情严重，常需要透析治疗＿］。２造影剂的分类一般碘造影剂分为离子型和非离子型造影剂。碘造影剂的肾毒性主要与渗透性有关，造影剂按药物的渗透压可分为高渗、低渗和等渗造影剂，商渗性造影剂主要代表药物泛影葡胺，低渗性造影剂主要代表药物欧乃派克、优维显，等渗性造影剂主要代表药物威视派克。３发病机制造影剂肾毒性发生的病理机制目前尚不十分明确，一般认为与造影剂的直接肾毒性作用，继发性肾血流动力学改变和肾小管阻塞有关。造影剂的直接肾毒性作用已经得到证实，造影剂以原形或其代谢产物的方式经肾脏排泄，直接导致肾小管损害，大剂量或高浓度的造影剂可直接作用于肾小管上皮细胞，引起。肾小管上皮细胞坏死，尿酸盐结晶或Ｔａｍｍ—Ｈｏｓｆａｌｌ蛋白沉积阻塞肾小管，同时造影剂的肾小管毒性还可以引起近端肾小管细胞浆空泡化，破坏肾小管细胞线粒体的完整，干扰细胞氧化代谢¨】。７６４流行病学临床上碘化造影剂的不良反应除了过敏反应、心血管反应、消化系统反应、神经系统反应等低发低危害等不良反应以外，还有肾脏毒性反应，国内甚至有急性肾功能衰竭死亡的报告。由于对象选择、造影剂种类与剂量、是否干预治疗等多种情况不同，文献报道ＣＩＮ发病率有很大差异。ＣＩＮ在普通人群中的发病率小于２％。基础血肌酐为１０６～２５６．４ｔｌｍｏｌ／Ｌ时ＣＩＮ发病率为４％＂－－２０％，糖尿病患者的基础血肌酐为１３２．６～６０１．１ｔｚｍｏｌ／Ｌ时ＣＩＮ发病率为８％－－９２％［６］５危险因素５．１原有肾功能不全原有肾功能不全是公认的最强的独立危险因素。Ｒｉｃｈ等报告，基础血肌酐（ＳＣｒ）为１．５～１．８ｍｇ／ｄＬ（１３２～１５９ｔｔｍｏｌ／Ｌ）者，造影后ＣＩＮ发生率为４．＿７％，ＳＣｒ为２．０～２．４ｍｇ／ｄＬ（１７６～２１２Ｐｍｏｌ／Ｉ。）者，ＣＩＮ发生率为１４．３％。在高危患者，ＳＣｒ为２．５～２．９ｍｇ／ｄＬ（２２０～２５６１，￡ｍｏｌ／Ｉ。）者，ＣＩＮ发生率２０％。Ｓｏｌｏｍｏｎ报道，当ＳＣｒ＞５ｍｇ／ｄＩ。（４４２／１ｍｏｌ／Ｌ）时。５０％的患者发生不可逆转的ＣＩＮ。ｃｏｃｈｒａｎ等的研究也证明，有肾病基础的患者发生ＣＩＮ的危险性是其它人的６．６倍｜７Ｊ。５．２糖尿病糖尿病患者的ＣＩＮ发生率５．７％～２９．４％。一组统计３１５例冠脉造影和（或）ＰＣＩ术患者中，共发生ＣＩＮｌ９例，发病率６．０３％。其中在无肾功能不全无糖尿病组中，ＣＩＮ发病率为３．１％。在无肾功能不全有糖尿病组中，ＣＩＮ发病率为４．３％。两组比较无显著差异。在有肾功能不全无糖尿病组中ＣＩＮ发病率为１８．８％，在既有肾功能不全又有糖尿病组中，ＣＩＮ发病率达５０％Ｌ８Ｊ。５．３造影剂剂量和渗透性造影剂用鼍对肾毒性反应的发生有影响。研究显示肾毒性与造影剂的用量相关，大剂量造影剂：其定义为超过造影剂限制量，造影剂限制量（Ｖｍａｘ）计算公式为：Ｖｍａｘ（ｍＬ）一Ｗ×５／血肌酐（ｍｇ／ｄＩ．）。Ｗ为体重（ｋｇ）。Ｃｉｇａｒｒｏａ等提出造影
造影剂肾病诊断标准
造影剂肾病是指由于使用造影剂后导致的肾脏损伤，其临床表现多样化，严重者可发展为急性肾损伤或慢性肾病。因此，对于造影剂肾病的诊断标准十分重要，可以帮助医生及时发现肾脏损伤，采取有效措施进行治疗和预防。目前，国内外对于造影剂肾病的诊断标准已经有了较为明确的规定，本文将对造影剂肾病的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
造影剂肾病的临床表现多种多样，主要包括血肌酐升高、尿蛋白增加、尿液改变、肾功能下降等。其中，血肌酐升高是造影剂肾病最常见的表现之一，通常在使用造影剂后24-72小时内出现。此外，尿蛋白增加、尿液改变也是造影剂肾病的常见临床表现，应引起临床医生的高度重视。
二、影像学检查。
影像学检查在造影剂肾病的诊断中起着重要作用。肾脏超声检查可以显示肾脏的大小、形态、内部回声等情况，对于判断肾脏损伤具有一定的帮助。此外，CT、MRI等影像学检查也可以帮助医生判断肾脏的损伤程度，辅助诊断造影剂肾病。
三、实验室检查。
实验室检查是诊断造影剂肾病的重要手段之一。通过检测血肌酐、尿素氮、尿蛋白等指标，可以帮助医生评估肾功能的损伤程度，及时发现肾脏损伤。此外，肾脏活检也是诊断造影剂肾病的重要手段之一，可以直接观察肾脏组织的病理变化，对于明确诊断具有重要意义。
四、诊断标准。
根据临床表现、影像学检查和实验室检查的结果，结合患者的病史等信息，可以对造影剂肾病进行诊断。一般来说，符合以下条件可以诊断为造影剂肾病，①使用造影剂后出现急性肾损伤；②血肌酐升高幅度明显；③尿蛋白增加；④影像学检查显示肾脏损伤；⑤肾脏活检显示肾小球和肾小管的病理改变。
五、治疗和预防。
对于已经诊断为造影剂肾病的患者，应该及时采取有效的治疗措施，包括积极的液体管理、利尿剂的应用、血液净化治疗等。此外，对于高危人群，应该采取预防措施，避免不必要的造影剂检查，减少肾脏损伤的发生。
六、总结。
造影剂肾病的诊断标准是指导临床医生进行诊断和治疗的重要依据，对于准确诊断和及时干预具有重要意义。通过临床表现、影像学检查和实验室检查的综合分析，可以对造影剂肾病进行准确诊断，并采取相应的治疗和预防措施，降低肾脏损伤的发生率，保护患者的肾功能。因此，临床医生应该加强对造影剂肾病诊断标准的学习和掌握，提高对该疾病的认识和防范意识，为患者的健康提供更好的保障。
file:///C|/html/肾内科/造影剂肾病.html
疾病名：造影剂肾病
英文名：contrast associated nephropathy
缩写：CAN
别名：radiographic contrast nephropathy
ICD号：N14.1
分类：肾内科
概述：随着现代造影技术的广泛开展，造影剂肾病(contrast associated
nephropathy，CAN)日益受到肾病工作者的关注。CAN指由造影剂引起的
肾功能急骤下降。常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体
内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，
可致肾损害而发生急性肾衰。造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增
多，甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。大量研究报道，CAN
伴肾功能不全为6%～92%，不伴肾功能不全为0～22%。大量前瞻性对照
研究指出，一般注入造影剂后血清肌酐值高于基础值的25%或50%即有诊
断意义。
流行病学：CAN的发生率文献报道其范围相当广。急性肾功能衰竭报道
日趋增多，甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致，占6%～92%。
病因：常用的造影剂均为高渗性，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小
管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。以下
是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素：
1.危险因素
(1)原有肾功能不全。
(2)伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年以上，年龄超过50岁，
有心血管并发症及肾功能不全者危险性大。
(3)充血性心力衰竭：心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。
file:///C|/html/肾内科/造影剂肾病.html（第 1／7 页）[2008-4-27 17:26:59]CDD CDD CDD CD
Dfile:///C|/html/肾内科/造影剂肾病.html
由于造影剂可使肾血管收缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生
缺血性肾功能衰竭的危险性。
造影剂肾病的中国专家共识（草案）
首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰
造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识
1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。
3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。
4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。
5．同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。
6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低.。7．在有CIN危险的患者中，大量造影剂(> 100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30 mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。
