医院放射科医学影像诊断报告的书写规范

放射科诊断陈述书写规范.审核轨制及流程（X线.CT.MRI）X线部分一、胸部X线陈述胸廓：对称.畸形.骨骼情形.肺野：肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发明病灶要描写其部位.形态.边沿.大小.有无空泛等等情形.肺门：正常.增大,有无肿块等.纵隔：气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发明等.横隔：地位.形态有无转变,肋隔角与心膈角情形.心脏：外形有无平常变更,气量气度比率,各房室情形.二.心脏平片X线诊断陈述摄片地位：后前位.右前斜位.左前斜位,左侧位.胸廓：纵隔与横形态有无平常.肺部：重点描写肺门.肺内动.静脉血管纹理的变更,有无肺动脉高压或肺淤血等表示．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变更,各房室增大的情形,食道左房压迹变更情形.三.泌尿体系X线诊断陈述 1.平片（1）两肾轮廓.地位.形态与大小.（2）全尿路区域有无钙化或结石样暗影.（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情形.（4）脊椎.骨盆区.骨骼有无平常.（5）肠道内容情形及其他腹部平常暗影.2.渗出性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓.地位.形态.大小.（2）应用比较剂名称.剂量.浓度.（3）两肾功效显影情形：正常.延迟.不显影.对肾功效差者,造影需延时45’－60’或更长时光摄片不雅察.（4）两侧肾盏.肾孟轮廓显示情形.（5）膀胱充盈情形.（6）两侧输尿管显示情形.（7）腰椎与骨盆区骨质情形.3.逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓.地位.形态.大小.注明导管地位.（2）应用造影剂的名称.浓度.剂量.（3）两侧肾盏.肾孟.输尿管充盈显示情形.（4）腰骶椎与骨盆区骨质情形.4.膀胱造影（1）造影剂名称.浓度.剂量.（2）膀胱充盈的轮廓.形态.大小;病理性转变应解释病变规模大小,鸿沟与临近脏器的关系.（3）若不雅察膀胱壁者应测量其厚度,边沿与四周情形.（4）男性应包含前列腺增生向膀胱凸起榨取情形.（5）有无其它平常发明.四.头颅.五官X线诊断陈述 1.头颅平片X线诊断陈述（1）头颅大小与形态.（2）颅骨表里板与板障厚度与密度情形.（3）颅缝与囱门有无平常.（4）脑回压迹有无增多.增深.（5）颅板血管压迹有无平常.（6）蝶鞍大小.形态.骨质有无平常.（7）颅内有无心理或病理性钙化,其地位.形态.大小.数量若何.（8）头颅软组织情形.2.副鼻窦X线诊断陈述（l）各组窦腔发育情形.（2）各窦腔大小.形态.密度有无平常,黏膜有无增厚,有否液平.（3）鼻腔与眼眶情形.（4）如窦腔消失占位性病变应重点描写病理变更情形.3.乳突X 线诊断陈述（1）乳突类型（气化型.板障型.硬化型）,气房大小及密度.（2）鼓窦进口与鼓窦区有无扩展或骨质损坏.（3）鼓室.天盖.乙状窦骨质情形.（4）表里耳道情形.（5）四周组织骨质构造情形.4.眼眶X线诊断陈述（1）眶窝大小与形态.（2）眶壁骨质构造.（3）眶内软组织密度有何平常转变.（4）眶裂.视神经孔形态.大小及骨壁清况.（5）四周副鼻窦与颅内幕况.5.下颌骨X 线诊断陈述（1）下颔骨骨质有无平常情形,若有病变应按根本病理变更重点描写.（2）牙槽有无病变情形.（3）软组织情形.五.骨与关节体系X线诊断陈述 1.骨与关节外伤X线诊断陈述（1）骨折或关节脱位部位与名称.（2）骨折断端移位情形,对位对线情形.（3）软组织有无积气.异物或肿胀情形.（4）骨折断端或脱位关节有无骨质损坏,或其它骨质转变.2.关节病变X线诊断陈述（1）关节病变产生部位：干骺端.骨干或关节.（2）骨与关节骨质构造有无平常：若有病变应按根本病理变更重点描写.（3）关节间隙与软组织情形.3.四肢长骨病变X线诊断陈述（1）病变产生部位及累及规模.（2）四肢长骨病变根本病理变更情形应重点描写（3）软组织变更情形.（4）假如是肿瘤病变应描写肿瘤发展方法（膨胀性.榨取性或浸润性损坏）与病变与正常骨组织分界限情形.4.脊柱病变X线诊断陈述（1）脊柱曲度变更情形.（2）病椎的部位,数量与根本病理变更情形应重点描写.（3）椎间隙转变情形.（4）软组织特殊是椎旁软组织转变情形.六.急腹症平片X 线诊断陈述 1.立位片：胃肠腔有无扩大.积气.积液或液平面以及隔下有无游离气体.2.卧位片：（1）膈肌地位,肝脏.脾脏.肾脏的轮廓,地位.形态及大小.（2）腰大肌与腹膜表里脂肪层影.（3）何段肠道积气扩大.肠壁厚度.肠道散布与地位若何？有无肿块或高密度结石影.（4）脊柱.盆腔.骨骼有无平常.七.消化道造影X线诊断陈述 1.食道造影诊断陈述（1）胸部通例透视情形.胃泡大小.食道内有无食物滞留.（2）食道钡剂经由过程各段充盈情形,有无受阻缺损或狭小.（3）食道壁柔嫩度.扩大度.粘膜情形.（4）经由贲门钡流情形,有无受阻,局部有无肿块,有无受压.移位情形.（5）胃底部钡剂充盈情形,膈胃间距离若何.2.上胃肠造影诊断陈述（1）腹部通例透视情形.（2）食道有无平常.（3）胃部：类型.地位.张力.蠕动.粘膜等情形.（4）胃壁柔嫩度.移动度.排空程度.（5）胃双重比较相,胃小区显示情形有无平常.（6）十二指肠各部形态,功效变更.（7）如为全胃肠道造影应不雅察各组小肠粘膜地位,走行偏向有无平常.并要持续不雅察直达回盲部显示为止.3.结肠造影诊断陈述（1）腹部通例透视情形.（2）导管拔出顺遂与否.（3）结肠各段充盈显示情形,有无受阻,地位,结肠袋形.外形.移动度.肠壁柔嫩性.排钡后结肠压缩功效.粘膜皱壁情形.（4）气钡双重相：粘膜情形,有无充盈缺损或息肉样转变等情形.CT与MRI部分一.颅脑与五官CT或MRI诊断陈述 1.颅脑：（1）颅骨骨质情形.（2）脑沟.脑池情形.（3）脑回.脑灰质与脑白质情形.（4）脑室大小.形态,地位与移位情形.（5）中线构造是否移位情形.如发明病灶则应重点描写其产生部位.外形.累及规模.境界.加强前后密度或旌旗灯号变更等情形.2.眼眶：（1）眶壁骨质构造：眶顶.眶底.眶表里骨壁.（2）眶裂与视神经管.（3）眼球：大小.形态与内部构造情形.（4）视神经情形.（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情形.（6）若有加强片应留意眼上部静脉与眼动脉‘请况.（7）眶四周鼻窦窦与颅内幕况.3.耳与颈骨：（1）外耳道情形.（2）中耳：包含上鼓室.中鼓室.下鼓室.鼓上隐窝.耳咽管.听骨链等情形.（3）内耳：包含耳蜗.半规管.面神经管等构造情形.（4）鼓窦进口.鼓窦区.天盖与乳突气房情形.（5）颈静脉窝.颈动脉管.内耳道.乙状窦以及四周区域骨质情形.4.鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质构造,鼻中隔.鼻甲情形.（2）各组副鼻窦大小.形态及骨壁等情形.（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或旌旗灯号有无平常.（4）鼻后孔及四周构造如眼眶,上颌齿槽骨.颞下窝.鼻隐窝部等情形.二.颈部CT或MRI诊断陈述1.鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁.咽隐窝等情形.（2）咽旁间隙情形,咽鼓管隆突情形.（3）咽后间隙情形.（4）品味肌间隙.茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情形.（5）鼻咽部四周骨质构造情形.2.喉部：（1）声门上区：会厌.杓会厌皱襞,假声带等情形.（2）声门区：真声带,喉室腔等构造情形.（3）声门下区情形.（4）甲状腺与甲状旁腺情形.（5）舌骨.会厌软骨.甲状软骨.环状软骨.杓状软骨等情形.（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其它构造有无平常情形.3.颈部：（1）脏器区情形：甲状腺.甲状旁腺.食管.喉部与气管及下咽部构造有无平常．（2）两侧外侧区情形：有无占位灶.（3）颈后区情形：有无占位肿块情形.4.涎腺：（1）腮腺大小.形态.地位.密度或旌旗灯号有无平常情形,有无占位情形.（2）颌下腺大小.形态.地位.深度或旌旗灯号有无平常,加强后情形.有无占位灶.三.胸部CT或MRI诊断陈述1.气管：主气管及其各分支情形.2.肺门：肺门构造,血管与淋巴管情形.3.肺野：肺叶.肺段.肺小叶情形,发明病灶应重点描写.4.肋膜：壁侧与纵隔肋膜及叶间肋膜情形.5.纵隔：大血管.心脏各房室及纵隔各组淋凑趣情形.6.胸壁：骨骼骨质构造与软组织情形.7.横膈情形.四.心脏CT或MRI诊断陈述 1.心肌：厚度.密度或旌旗灯号有无平常情形.2.心内膜情形.3.心房：大小.形态有无平常情形.4.心室：大小.形态.肌小梁等情形.5.心瓣膜情形.6.心包情形.7.肺动脉骨干与肺静脉骨干情形.8.冠状动脉情形.9.心脏内血流情形.五.腹部CT或MRI诊断陈述 1.肝脏.胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无关调.（2）肝门构造.肝内胆管与总胆管情形.（3）肝内动静脉（包含门脉）骨干与分支情形.（4）肝脏加强前后密度或旌旗灯号变更情形,特殊留意加强后各期扫描包含延时扫描其密度或旌旗灯号变更情形.（5）胆囊大小.形态.胆囊壁.囊内有无占位情形.（6）腹腔内及四周脏器情形.2.胰腺：（1）胰腺包含钩突.头.体.尾部大小.形态情形.（2）总胆管下端与胰管情形.（3）胰腺加强前.后密度或旌旗灯号变更措况.（4）胰周有无平常情形.（5）扫描区域内动.静脉.淋凑趣情形.（6）四周脏器情形.3.脾脏：（1）脾脏大小.形态.密度或旌旗灯号平均度如多么情.（2）加强前.后密度或旌旗灯号变更情形.（3）脾门与脾四周构造情形.4.肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小.形态.密度或旌旗灯号有无平常转变情形.（2）肾脏外形.大小.肾皮质与髓质构造情形.（3）加强前后肾上腺与肾脏密度或旌旗灯号变更情形.（4）肾盂.肾盏与输尿管上段情形.（5）肾周间隙.肾筋膜.肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器.六.盆腔CT或MRI诊断陈述1.男性盆腔：（1）膀胱：包含大小.形态.地位.膀胱壁厚度等情形.（2）精囊情形.（3）前列腺情形.（4）直肠情形.（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情形.（6）盆腔内其它组织情形.（7）盆腔骨质构造情形.2.女性盆腔：（1）膀胱情形.（2）子宫.阔韧带.附件等脏器情形.（3）宫颈.阴道情形.（4）直肠情形.（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情形.（6）盆腔内其它组织情形.（7）盆腔骨质构造情形.七.脊柱.脊椎CT或MRI诊断陈述：l.各椎体包含椎体.椎弓根.椎板.关节突.横突.棘突各部骨质构造,密度或旌旗灯号有无平常情形.2.各椎间盘构造.形态.密度或旌旗灯号有无平常情形.3.椎管形态.构造情形：有无占位灶.4.脊膜情形.5.脊髓外形.地位.密度或旌旗灯号有无平常转变情形.6.椎管内若有占位灶,加强前后密度或旌旗灯号变更情形.八.四肢关节.骨骼CT或MRI诊断陈述：1．骨皮质.骨膜.骨髓腔.骨质构造情形.2.关节面.关节软骨.半月板等构造情形.3.关节腔情形.4.关节滑膜.滑膜囊情形.5.软组织情形. 发明病灶则请求重点描写部位.大小.形态.边沿.累及或浸润四周构造情形,加强前后密度或旌旗灯号变更情形.DSA诊断陈述书写规范DSA诊断陈述书写中均请求起首写明插管的方法.导管型号.导管地位.比较剂名称.浓度及剂量.打针比较剂方法及比较剂的流速.造影进程的时光等等.一. 心脏大血管DSA诊断陈述：1.造影剂在各房室及主肺动脉轮回显影时光有无平常情形.2.各房室大小.形态有无平常情形.3.各房室及主.肺动脉及分支（包含瓣膜）的充盈情形,有无平常表示.二.腹自动脉与选择性肾动脉造影诊断陈述：按时光次序描写血管充盈显示情形各支血管散布,形态粗细.走行.地位.构造等情形.有无平常血供或病理轮回情形.三.脑血管DSA诊断陈述1. 颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉.大脑前.中动脉.前后交通动脉.前脉络膜动脉）充盈管径粗细.地位与形态情形.（2）大脑前动脉及各分支（包含回活动脉.眶顶支.额极支.胼缘与胼周支）充盈管径粗细,地位与形态情形.（3）大脑中动脉及各分支（包含额顶升动脉.豆纹动脉.顶后.角回及颞后动脉）显示充盈,管径粗细.地位与形态情形.（4）无平常血管,有无静脉早显成侧支轮回.（5）有无动脉瘤或动静脉畸形.（6）深部静脉的位直与形态情形.（7）颈外动脉及各分支情形.2.椎动脉造影（1）基底动脉地位.形态与充盈情形.（2）大脑后动脉及各分支（包含中心小动脉.后脉络膜动脉,额支与枕支）充盈情形,管径粗细.地位与形态.（3）小脑前上动脉充盈.管径粗细.地位与形态情形.（4）小脑后下动脉及各分支（包含蚓支及扁桃体支）充盈情形.地位与形态情形.（5）有无动脉瘤或其它平常发明.四.四肢血管DSA诊断陈述：1.比较剂名称.浓度.剂量.导入门路.2. 按次序描写各段血管及各分支血管充盈显影情形,各血管散布.形态粗细.走向.地位.有无病理血管消失等等情形.陈述审核轨制1．医学影像检讨陈述均由取得执业医师资历人员书写相干的诊疗陈述,并提交上级医师审核.核片医师必须由获得主治医师职称以上的医师担任,完成当日诊断陈述的审核.严禁未经上级医师审核出具相干的诊疗陈述.2．核片医师对每份摄片必须查对“申请单,片头,陈述”三者的姓名,性别,年纪,检讨号,科别,住院号,床号,检讨日期等根本信息是否相符,联合患者临床材料.相干检讨材料及响应影像表示提出合理的看法或相干建议,审查陈述时,要卖力细心,不得漏掉.3．核片医师对每份摄片必须查对检讨名称,部位和办法是否达到有关申请和经治医师提出的请求（针对性要强）.以为不当者需实时与主管该病员的经治医师接洽商议（亲自接洽或请书写陈述医师履行）4.一般情形影像陈述必须两人以上签发,原则上审核医师职称.年资高于书写医师,审核医师可依据病例疑难程度提交上级医师审核,或提交集体阅片会评论辩论经由过程.5．核片医师在审核陈述进程中应留意修改错误的或不当的专业描写用语,以及描写与诊断结论的一致性,特殊是影像学诊断的精确性.须要时提出加做和/或重做有关的影像学检讨,交书写陈述医师落实履行.尽可能地削减误,漏,过诊之机率,进步陈述的精确性. 6．核片医师还应留意对摄片中临床请求以外的阳性症状发明在陈述中应有述及,并按诊断主要性的主次次序写在结论中以供临床参考.7．核片医师在赞成的和修改后经由过程的陈述上签名,笔迹要清晰.8.急诊陈述可由1人单独签发并在陈述上加盖临床诊断印章,病人必须留下靠得住接洽方法,工作日有相干上级医师对急诊医学影像检讨进行复阅,发明错误应实时与病人或相干科室接洽,实时更正陈述.。

诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

、3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。

这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。

一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。

2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。

同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。

3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。

二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。

具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。

三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。

因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。

放射科诊断报告书写规范
1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、
申请医生。

住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。

打印报告才能准确反映上述各项目。

2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。

如‘右膝正
侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。

特检、MR只标出检查部位、名称。

3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信
号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。

正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。

必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。

4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。

病名要写
全名，不能用缩写（如‘支扩’）。

诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。

对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。

5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误
及不妥之处。

描写中错漏较多时可退回重写。

6、对于复查病例，仍应客观准确描写本次检查所见。

并考虑上次影像学诊断是
否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。

如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。

诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。

医学影像诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此, 医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

、3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院。

放射科影像报告编写管理制度第一章总则第一条本规章制度旨在规范医院放射科的影像报告编写工作，确保报告的质量和准确性，提高医院放射科的工作效率和服务质量。

第二条放射科影像报告编写是放射科医师分析和解读影像检查结果，为临床医生供应诊断依据的紧要工作。

第三条本制度适用于医院放射科的全部影像检查，包含但不限于CT、MRI、X光、超声、核医学等。

第二章报告编写流程第四条放射科医师在影像检查完成后，应及时开始编写影像报告。

第五条报告编写流程包含以下步骤：1. 影像报告阅片放射科医师需认真阅读患者影像检查结果，并结合患者病史、临床表现进行综合分析。

2. 影像报告撰写在影像报告系统中填写相关信息，包含但不限于患者基本信息、检查类型、检查部位、影像所见、诊断看法等。

3. 影像报告审核由主任医师或专家医师对编写完成的影像报告进行审查，确保报告的准确性和规范性。

4. 影像报告存档审核通过的影像报告存档至电子病历系统，并及时通知临床医生查看。

第六条放射科医师应严格依照流程操作，确保影像报告编写的准确性和可追溯性。

第三章影像报告书写规范第七条放射科医师在编写影像报告时应遵从以下规范：1. 报告内容报告应包含患者基本信息、检查类型、检查部位、影像所见、诊断看法等，认真记录患者的疾病情况和建议。

2. 报告语言报告应使用简明扼要、准确无误的语言描述影像所见，避开使用含糊不清、模棱两可的词汇。

3. 影像标注报告中应标注影像所见的具体位置和特征，确保报告的可读性和可理解性。

第八条放射科医师应严格遵守医学伦理规范和保护患者隐私的法律法规，不得泄露患者隐私信息。

第四章质量管理第九条医院应建立健全放射科影像报告的质量管理体系，定期对影像报告进行质量评估和检查。

第十条质量管理包含以下方面：1. 报告准确性评估定期抽取影像报告进行准确性评估，对不符合要求的医师进行培训和引导。

2. 客观指标监控监控报告编写过程中的关键指标，如编写时间、报告长度等，以评估医师的工作效率和报告质量。

影像诊断报告书写规范解放军第四五六医院一、规范化医学影像学诊断报告的格式CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1) 一般资料。

2) 检查名称、检查方法或技术。

3) 医学影像学表现。

4) 医学影像学诊断。

5) 书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。

每一项目应书写的内容如下。

1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。

一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）CT号、MRI号等。

2．检查名称，检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3．医学影像学表现1) 临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

2) 临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

3) 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。

不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。

因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。

放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。

本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。

1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。

良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。

2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。

（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。

（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。

（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。

3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。

（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。

（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。

（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。

4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。

（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。

（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。

5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。

（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。

结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。

本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。

通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。

放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。

2)、检查名称、检查方法或技术。

3)、医学影像学表现。

4)、医学影像学诊断。

5)、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。

每一项目应书写的内容如下。

1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。

一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。

2．检查名称，检查方法或技术。

对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3．医学影像学表现1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

2)、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。

不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。

因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。

医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。

诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的各种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术集体一路实施的。

从我国最近几年来的实践看，也是由政府部门施加必然的行政影响，并组织有关的医学集体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推行。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出利用的设备是什么，检查的操作技术或程序是如何的，诊断者观察是不是全面，和诊断的思路是不是正确等等。

因此，咱们以为在慢慢完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必需要符合质量保证与质量控制要求。

纵观此刻国内、国外的诊断报告书，形式各类各样，大小与繁简程度也不一致。

可是从质量保证与质量控制角度动身，咱们以为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

一、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

二、检查名称与检查方式或技术。

、3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

五、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有必然的联系，它们与报告形式是统一的。

咱们将每一项目应书写的内容，建议如下。

一、一般资料：各家医院可以按照各类不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必需是能精简地归纳识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应一一填写。

医学影像诊断与报告编写管理制度第一章总则第一条为规范医院医学影像诊断与报告编写工作，保证诊断与报告的准确性和规范性，提高医疗服务质量，订立本管理制度。

第二条本管理制度适用于医院内全部从事医学影像诊断与报告编写工作的医务人员，包含影像科医师、放射科医师、影像技师等相关人员。

第三条医学影像诊断与报告编写工作必需遵守医院的相关法规、政策和规章制度，严格遵从医学倫理和职业道德规范。

第二章影像诊断规范第四条影像诊断是基于对影像学图像的察看、分析和解释，确定疾病诊断和治疗方案的过程。

影像科医师和放射科医师应具备相应的专业知识和技能，保证诊断结果准确和可靠。

第五条影像诊断过程中，医师应认真察看影像学图像的各项指标，包含但不限于影像密度、解剖结构、病变范围等，并结合临床资料进行综合分析，形成准确的诊断结果。

第六条医师在进行影像诊断时应注意：—保证工作环境的乾净和安静，避开外界干扰；—保证影像学图像的质量，避开因未能取得清楚的影像而造成误诊；—充分了解患者的病史、临床表现等信息，为诊断供应准确的参考依据；—及时与临床医师沟通，共同讨论诊断结果，确保诊断的准确性。

第七条影像诊断结果应以书面形式呈现，包含但不限于影像学报告、检查报告、诊断说明等。

诊断结果应准确、具体、简明扼要，避开使用含糊不清的诊断词语。

第八条影像科医师和放射科医师应定期参加学术培训和进修，更新知识和技能，提高诊断水平，保证医疗质量。

第三章报告编写规范第九条医学影像诊断报告是医师对患者检查结果进行解读和分析后的书面记录。

报告编写应遵从肯定的规范，保证报告的准确性和规范性。

第十条影像科医师和放射科医师应在检查结束后及时编写影像诊断报告。

报告应包含患者基本信息、检查方法、影像所见、临床诊断与建议等内容。

第十一条报告编写过程中，医师应注意以下事项：—报告应使用标准的医学术语，避开使用模棱两可或含糊不清的表达；—报告内容应与影像学图像相符，避开错误的诊断描述；—对无法判读或不确定的影像学所见应及时向临床医师反馈，以便进行进一步的诊断和治疗；—报告应尽量简明扼要，突出疾病的关键信息，能够为临床医师供应明确的诊断依据。