麻醉药品销毁登记表(1)

年
月
日
分管领导 审核意见 院长审批 意见
签
名：
年
月
日
签
名： 参与销毁 及监督的 人员签字
年
月
日
销毁时间
销毁地点
销毁方式
销毁证据
销毁前相关药品（拿出药盒、分散摆放）的照片（有、无），销毁现场及偏激销毁过程，毁型后，针剂倒出药液后的空安培照片（有、无）
备注：此表由医疗卫生机构的药剂科，财务科，用药科室及医务科各存档一份。
销毁毒、麻、精神药品登记表
药品名称 申请销毁 毒、麻、 精神药品 目录 剂型 规格 数量 生产单位名称 生产批号 有效期 采购单价 （元） 元价值 申请销毁 总额 原因 （元） 申请人 核对人
以上药品（共 药剂科负 责人处理 意见
种，价值共
元），不能再投入临床使用，拟申请销毁，呈领导审批。
药剂科负责人签名：

注：本表一式两份，报损单位和卫生健康行政主管部门各留存一份。
麻醉和一类精神药品空安瓿、废贴销毁审批表
医疗机构：ຫໍສະໝຸດ 拟定销毁时间待销毁废贴数量
待销毁空安瓿数量
销毁地点
销毁方式
药剂科
申请意见
意见：
（签章）
年月日
医务科
意见
意见：
（签章）
年月日
药事管理委员会（主任）意见
意见：
（签章/签名）
年月日
麻醉和一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记表
医疗机构：
销毁时间
废贴总数量
空安瓿总数量
销毁地点
销毁方式
销毁明细
药品名称
批号
生产单位
规格
数量
监毁人
药事管理委员会
医务科
保卫科
药剂科
注：销毁明细中，不同批号同一药名也要求记录。
精、麻药品销毁情况登记、审批表
科室：
首次登记时间：年月日----末次扥及时间：年月日
（年）麻、精药品销毁情况登记、审批表
医疗机构（公章）：年月日
序号
药品名称
批号
生产单位
供货单位
规格
数量
有效期
报损原因
销毁方式
麻醉、一类精神药品管理人员签名
药剂科负责人签名
医院领导签名
卫生健康行政主管部门意见
签章
年月日
卫生健康行政主管部门监毁人员签名

30mg,1ml
支
0
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
0
特殊药品仓管员： 西药库负责人：
西药库分管副主任： 药学部负责人：
销毁方式：捣碎销毁弃于医疗垃圾袋中，集中处理
监销人1（保卫科）：
销毁日期：
监销人2（西药库）：
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
年月日——年月日
编码
品名
规格
单位
批号
数量
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0140851
盐酸哌替啶注射液
100mg,2ml
支
0140850
盐酸哌替啶注射液
50mg,1ml
支
0020250
盐酸氯胺酮注射液
100mg,2ml
支
0271651
盐酸麻黄碱注射液
30mg,1ml
支
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
汇总：
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml

××医院 过期失效麻醉、精神药品 销毁申请及现场监督销毁情况记录
申请单位：××医院待销Fra bibliotek药品来源及原因：过期失效、破损
序号 1 2 品 名 规 格 单位 数量 支 支 支 支 支 3 2 9 8 4 批 号 有效期 3年 3年 3年 3年 3年 生产商 天津金耀 东北制药 江苏恒瑞 东北制药 青海制药 备注 过期 过期 过期 过期 破损
地西泮针 盐酸吗啡针
10mg/2ml 10mg/1ml
010528 010309 011001 020608 080314
3 盐酸氯胺酮针 0.1g/2ml 4 盐酸麻黄碱针 30mg/1ml 5 盐酸哌替啶针 50mg/1ml 6 7
单位意见：情况属实，申请销 审批意见：请医政科按规定核实监督 毁。 销毁。 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日
销毁方式及地点：锅炉房焚烧销毁
销毁情况记录： 2009年11月9日于市中心医院锅炉房，经过现场核对无误，投入 锅炉中焚烧销毁。 申请单位参加销毁人员： 市卫生局监督销毁人员： 2009年11月9日
注：该表一式两份，申请单位、市卫生局各执一份存档。