运用大柴胡汤加减治疗急腹症体会

辨方证使用大柴胡汤治疗消化系统急症探讨作者：陈萌，邵家东，蔡淦摘要：大柴胡汤是《伤寒杂病论》的经典名方，具有和解少阳清热攻里的功效,条文所载方证明晰，临床疗效确切。

本文结合医理、文献、医案重点阐述了临床辨方证及兼夹证，使用大柴胡汤及合方治疗消化系统急症的经验。

证实了辨方证的可操作性，为对提高临床疗效有一定的启发意义。

关键词：伤寒论；大柴胡汤；方证；消化系统急症大柴胡汤是《伤寒论》的一首重要经方，一般认为主治少阳阳明合病，具有和解少阳清热攻里的功效。

宋本《伤寒论》记载大柴胡汤的组成为柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大枣、生姜，并无大黄，但经过后世医家的医理推演以及文献考证，大柴胡汤当有大黄，已达成共识。

经笔者考证结合小柴胡汤中使用甘草的情况及相关的文献佐证，从解毒、缓和病势的角度来看，大柴胡汤当有甘草[1]，临床可根据实际情况酌加甘草以增效用。

方中柴胡、黄芩和解清热，以除少阳之邪热；大黄、枳实以内泻阳明热结，行气消痞；芍药缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相配即“枳实芍药散”之意原治“产后腹痛，烦满不得卧”可以行气消胀，以除心下满痛；半夏、生姜，降逆止呕逆，大枣、生姜调和脾胃。

柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚……推陈致新”，大黄“荡涤肠胃，推陈致新”，两者相须配伍，增强“推陈致新”的作用，为大柴胡汤之主药。

对于病情较急迫的疾患，因嫌大枣壅滞，常弃之而不用。

方（指经方而言）证是以方为名的证，是用方的指征和依据，是由客观指征组成的、具有特异性的临床应用依据，其内容包括患者的证候群、腹诊、脉诊、体质状态等。

根据《伤寒论》条文分析，大柴胡汤方证明晰，有助于临床正确使用大柴胡汤。

依据《伤寒论》第103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。

”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

”第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

”《金匮要略》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，大柴胡汤主之。

董湘玉教授大柴胡汤加减临证经验董湘玉教授是一位国内著名的中医药专家，尤其擅长于大柴胡汤的加减临证经验。

在中医界，大柴胡汤是一味非常重要的经典方剂，被广泛应用于治疗多种疾病。

董湘玉教授在长期的临床实践中，总结出了许多自己的经验和理论，通过对大柴胡汤的加减使用，取得了显著的疗效。

本文将从董湘玉教授对大柴胡汤的加减理论和临床实践经验进行深入探讨，以期能够为广大中医爱好者和临床医生提供一些借鉴与启发。

一、大柴胡汤的典籍解析大柴胡汤是《伤寒论》中的一则方剂，其组成为柴胡、黄芩、人参、栝蔞仁、生姜、大枣。

《伤寒论》中指出，大柴胡汤适用于“病发热汗出而恶风，脉浮者”，主治太阳病的表证，因此大柴胡汤被视为治疗外感发热的经典方剂。

董湘玉教授指出，大柴胡汤的作用特点主要有三个方面：一是解表宣肺，具有较强的解表作用，可以清除外邪，宣发肺气，使病邪从表解散，阻止病邪入里，有利于疾病的早期解脱；二是升阳和解郁，具有升阳作用，能够扶正解郁，使病机得以顺畅，促使病邪随汗解散，有利于病邪的顺利排出；三是和解气机，具有和解气机、疏利气机的作用，能够疏利气机，舒畅胸中，调和气机，平复病机。

二、大柴胡汤的加减理论董湘玉教授在临床实践中发现，大柴胡汤在治疗外感发热的基础上，可以根据不同患者的证候特点进行加减，以增强疗效。

他总结了以下几种常用的加减法则：1. 通用加减法：当患者表证明显，但气机郁郁不舒时，可以增加香附、丹皮、竹叶等药物，以通畅气机，舒解病机。

2. 解表宣肺法：当患者表证显著，伴有肺气不宣，可加入桔梗、款冬花、杏仁等药，以辅助大柴胡汤的解表宣肺作用。

3. 助阳解郁法：当患者阳气不足，情志不畅，可在大柴胡汤中加入黄芪、炙甘草、大枣等药，以助阳解郁，调和气机。

4. 通窍开窍法：当患者病邪较为深入，可加入天麻、细辛、郁金等药物，以开窍通窍，使病邪得以疏散。

5. 和解肝胃法：当患者证候以肝胃不和为主时，可加入神曲、枳壳、茯苓等药物，以和解肝胃、健脾理气。

大柴胡汤加减治急性胰腺炎【病例】某女，48岁。

1998年8月26日初诊。

患者2周前因腹痛血淀粉酶升高，在当地医院按胰腺炎治疗，症状一度缓解。

2天前因饮食不慎，脘腹疼痛又起，腹满痛拒按，且伴发热，体温38℃，大便偏干，日行1次。

血淀粉酶升高为1157IU/L(正常﹤500IU/L)。

舌质偏红，苔淡黄腻，脉弦细。

西医诊断：胰腺炎。

中医诊断：腹痛。

【辨证】湿热壅滞中焦，气血运行受阻，气机升降失调。

【治则】清热化湿，理气攻下，活血止痛，调理气机。

【处方】柴胡10g，黄芩20g，白芍20g，枳壳20g，姜半夏10g，生大黄(后下)12g，连翘30g，败酱草30g，蒲公英30g，生苡仁20g，延胡索20g，郁金15g，丹参15g，当归10g。

随访：服药1周，患者因自觉疗效明显，故自行续药1周。

二诊来诉，腹痛已完全消失，仅在大便前稍感脘腹作胀，大便干稀不调，便后则缓。

效不更方，于前方仅加佩兰15g，枳壳增至30g，大黄增至18g(后下)，继续服14剂，于9月20日复查血淀粉酶正常。

诸症由此而除。

【说明】胰腺炎常因饮食不节，情志不畅，特别是嗜食肥甘，醇酒厚味，生冷不洁，或外感风寒湿邪等诱发，常导致肝胆、脾胃功能紊乱，气机升降失调，升清降浊功能障碍，湿热壅滞中焦，气血运行受阻，瘀郁不通，不通则痛。

本案用药乃取大柴胡汤加减而成。

考《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第103条“呕不止，心下急，郁郁微烦”，第136条“热结在里，复往来寒热者”，第138条“心中痞硬”等，与胰腺炎所致症状颇似。

今加连翘、败酱草、蒲公英、生苡仁，加强清热化湿之力;增延胡索、郁金、丹参，理气活血，调畅气血之运行，取通则不痛之义。

临床应用大柴胡汤减肥经验黄煌，1954年出生于江苏江阴，江苏省名中医。

南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。

一、消肚腩的大柴胡汤今天，D女士高兴地告诉我，那方有效！肚子小了一圈，不再恶心厌油腻，大便畅通，人舒服多了！她年逾五十，体格结实，上身饱满充实，有脂肪肝、胃炎等病。

上周因为两个月来腹胀严重，厌食油腻，反流、便秘，而来求方。

当时，她舌苔厚，按之心下满痛，我不假思索，便投大柴胡汤原方：柴胡20克、黄芩10克、制半夏15克、枳壳15克、白芍15克、制大黄10克、干姜5克、红枣15克。

嘱咐水煎服，日两次。

大柴胡汤是古代宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理，胆囊炎胆石症、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高血压、高脂血症、脂肪肝等本方常用的疾病，有时也用于减肥。

D女士就是一例。

大柴胡汤善于消肚腩。

其人多见脸红油亮、上半身饱满，特别是上腹部胀满，脂肪堆积，用手按压上腹部，往往充实有力，犹如一只大大的红苹果。

大柴胡汤的减肥，是理气，是消积滞，是促进体内新陈代谢，直观地说，是通过增加大便量实现的。

许多肥胖者，大多有腹胀便秘，舌苔厚，服用大柴胡汤后，大便顺畅，人顿觉轻松许多。

减肥，是当今热门的话题。

许多人只知道去服用副作用很大的化学药，或盲目的节食或残酷地运动，那其实不是减肥，而是摧残自己的生命。

经方的减肥却是另有天机，那就是因人而异，寻找个体差异，让你在舒服中减肥。

大柴胡汤，不愧是千古相传的减肥良方。

二、大柴胡汤其它应用的临床师生问答老师：我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……学生甲：老师，我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤！老师：猜得很对！你为什么一下子猜中此方？学生乙：因为这张方是老师善用之方，上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢！学生甲：大柴胡汤治颈椎病？第一次听说。

大柴胡汤用法临床精解一、大柴胡方证和应用先说说大柴胡汤的配方，比起当下一些中医开的方，大柴胡汤算是个小方了，共八味药。

柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两，生姜五两、大枣十二枚，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。

温服一升，日三服。

这里有几点说明一下：柴胡半斤，就是八两，如果按一两等于3克折算，应该24克，如果一两等于5克折算，也应该40克，显然，用柴胡5克10克的，可能算不上大柴胡汤；半夏半升：经推测，半夏一升为五两，半升为二两半，可折算为12.5克，我多用10-15克。

枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。

这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。

根据实测，一枚枳壳重约10克到20克，所以，原方用4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚至到80克。

提示我们现在用量比较保守，可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。

再来说说方证。

张仲景是如何用大柴胡汤的？张仲景的经验最为重要，是经典方证。

大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。

从《伤寒论》原文136条看：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。

大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。

从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。

其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。

大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病。

如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。

可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。

《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。

原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。

推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。

消肚腩专用方—大柴胡汤消肚腩专用方—大柴胡汤大柴胡汤是古代宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理，胆囊炎胆石症、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高血压、高脂血症、脂肪肝等本方常用的疾病，有时也用于减肥。

大柴胡汤善于消肚腩。

其人多见脸红油亮、上半身饱满，特别是上腹部胀满，脂肪堆积，用手按压上腹部，往往充实有力，犹如一只大大的红苹果。

大柴胡汤的减肥，是理气，是消积滞，是促进体内新陈代谢，直观地说，是通过增加大便量实现的。

许多肥胖者，大多有腹胀便秘，舌苔厚，服用大柴胡汤后，大便顺畅，人顿觉轻松许多。

一张千古相传的减肥良方作者简介：黄煌，江苏省名中医。

中医基础扎实，精于临床，致力于经方医学的研究。

在继承发扬中医学术传统方面有突出贡献，受到国内外中医界的广泛关注。

九九有话说：承蒙各位小主厚爱，昨天本订阅号的女性读者人数首超另一半，九九顿时觉得娘家殷实底气十足啊！所以今天就来为姑娘们的终身事业——减肥献计献策。

其实我自己属于绝对吃不胖型（哎哟，不要打我的脸~~~),所以对减肥并没有什么切身体会和经验，但是我知道，对于绝大多数的快乐吃货胖而言，管住嘴、迈开腿，才是唯一的减肥良方。

不改掉嘴里不停、四体不勤的毛病，就别来说什么“一胖毁所有”好吗！但无论私下里，还是后台留言，都有很多心塞委屈的妹子：人家一天就吃那么一丢丢，为什么还是想胖就胖，想再胖还能再胖？！这样的基本都属于身体阴阳失调而引起的肥胖，只有把身体调理正常了，不治胖而胖自消，同时身体健康，精气神十足！下面就给大家介绍一张千古相传的减肥良方——大柴胡汤。

药证相符方得良效，故请各位根据体质、症状对号入座。

***********************************************大柴胡汤是治疗古代宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理，对于胆囊炎胆石症、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高血压、高脂血症、脂肪肝等病疗效显著。

大柴胡汤对上腹部疾患的应用大柴胡汤首载《伤寒论》，是治疗少阳、阳明并病的方剂。

足少阳经属胆络肝，足阳明经属胃络脾，故大柴胡汤对肝胆脾胃的许多疾病特别是对上腹部的许多疾病有很好的疗效。

现就大柴胡汤的组成、方义、主治证候以及在临床上的应用做一介绍。

1 大柴胡汤的组成柴胡15克、炒枳实12克、生大黄12克、黄芩12克、白芍12克、制半夏10克、生姜12克、大枣8枚。

根据病情，药量可随之增减，每日煎服1剂或煎服2剂。

2 大柴胡汤方解柴胡味苦，性畏寒，入肝胆，有和解退热、疏肝解郁的作用。

黄岑味苦，性寒，能清热泻火，去湿热黄疸。

二药合用以治少阳邪热。

大黄味苦，性寒，有泻火清热，下肠胃积滞之功，并为退黄疸的妙药。

枳实有去泻除痞、破气消积之功用，与大黄合用善去阳明热结，并还能疏肝胆之火郁。

芍药味酸苦，性微寒，有缓急止痛、柔肝养血之功，对腹中诸痛效果良好。

芍药配枳实又可治气血不和，腹痛烦满。

半夏有和胃宽中、降逆止呕的作用，配生姜更能增加止呕之效。

加用大枣可健脾益胃。

据现代研究，柴胡、黄芩、大黄、芍药具有抗菌消炎作用，其中有的抗菌谱还很广，有些还有抗病毒作用，研究还证明柴胡、白芍有镇静镇痛作用，大黄、黄芩、柴胡有利胆退黄、改善胆功能作用，白芍、黄芩有解痉作用，大枣有保护肝脏的作用。

综上所述，本方具有疏肝利胆、通腑泄热之功用。

因邪在少阳，当疏肝利胆，阳明热实，又当通腑泄热，今二经并病，故用大柴胡汤双解二经之邪。

3 大柴胡汤的主治《从伤寒论》第103条载：“太阳病，过十余阳，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦着，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。

”第136条载：“伤寒十余日，热解在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

”根据以上论述，我们可以把大柴胡汤的主治证侯归纳为：上腹部痉痛胀满，按之更甚，发热或往来寒热，或不恶寒，恶心呕吐或呕吐不止，胸肋痞焖不舒，烦躁不安，大便不解或下利不畅，口苦，苔黄腻，脉弦数或洪数。

名医黄煌运⽤⼤柴胡汤的经验总结，⼲货满满！黄煌教授擅长使⽤经⽅治疗各科疑难杂病，他倡导以“⼈－病－⽅”⽅证三⾓作为经⽅诊疗思维。

笔者有幸跟师学习，今择取黄师运⽤⼤柴胡汤医案五则，⾜以窥探黄师治学思想，以飨同道。

1、眩晕案惠某，⼥，62岁。

形体壮实，腹部充实，⾯⾊黯红，神情焦虑。

眩晕⼀年余，服⽤西药治疗⽆显效。

刻诊:眩晕，随头部活动⽽眩晕加重，⾏⾛不稳，⽆法随意⾛动，需由家属搀扶，伴⽿鸣、⼊睡困难。

⾆胖质红，脉滑数。

既往有⾼⾎压病、胆囊结⽯切除术史。

处⽅:柴胡20g，⽩芍20g，枳壳20g，制⼤黄10g，黄芩10g，姜半夏15g，⼲姜10g，⼤枣20g，栀⼦15g，厚朴15g。

患者半⽉后复诊，眩晕明显好转，睡眠改善，已能单独外出⾏⾛，嘱原⽅隔⽇1剂服⽤。

按语:患者为中⽼年⼥性，形体壮实，腹部充实，⾯⾊黯红，且患有⼼脑⾎管病、胆囊结⽯，为典型的⼤柴胡汤体质。

故⽤⼤柴胡汤调其体质，因见焦虑失眠，故合⽤栀⼦厚朴汤。

2、慢性胃炎案徐某，男，50岁。

形体壮实，⾯⾊黯红，上腹饱满，剑突下压痛。

既往有慢性胃炎病史，服中西药物均效果不佳。

刻诊:上腹痞胀不适，进⾷后加重，伴嗳⽓、⼝⼲苦，⼤便次数多⽽不成形。

⾆胖质红，苔厚腻，脉滑。

体检⾎脂、尿酸偏⾼。

处⽅:柴胡20g，制⼤黄10g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g，⽩芍15g，⼲姜10g，⼤枣20g，黄连5g。

患者半⽉后复诊，上述症状明显好转，原⽅继续服⽤。

按语:患者为⼤柴胡汤体质，因胃热明显，加黄连清热除痞。

3、荨⿇疹案孙某，男，35岁。

形体偏实，⾯⾊略潮红，腹肌硬满。

周⾝反复发作性⽪疹⼀年余。

⾃诉每夜胸腹、四肢发⾚⾖样⽚状⽪疹，瘙痒。

间断服⽤抗过敏药物能取效⼀时。

⾆质偏红，苔腻，脉滑。

处⽅:柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，⼲姜5g，⼤枣20g，⽢草5g，荆芥15g，防风15g，连翘30g，⽣⽯膏30g。

⼀周后复诊:仍每晚起疹，起疹时伴有胸闷不适。