关节镜下应用LARS人工韧带重建膝关节交叉韧带

关节镜下应用ＬＡＲＳ人工韧带重建膝关节交叉韧带康一凡【摘要】目的本文探讨７５例患者前、后交叉韧带分别或同时损伤后对其进行关节镜下应用ＬＡＲＳ人工韧带进行重建的手术方法及其疗效。

方法关节镜下重建前交叉韧带患者３７例；后交叉韧带患者２０例，同时重建前、后交叉韧带损伤患者１８例，重建材料采用ＬＡＲＳ人工韧带。

术后随访１０～４２个月，采用国际膝关节文件委员会韧带标准评价表（ＩＫ－ＤＣ）和Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分表评估患膝功能，通过ＫＴ－１０００检查膝关节前后松弛度。

结果重建前交叉韧带，后交叉韧带，同时重建前后交叉韧带；所有患者术前Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分及ＩＫＤＣ评分与术后评分差异均有统计学意义。

结论关节镜下应用ＬＡＲＳ人工韧带重建前交叉或后交叉韧带，或者同时重建膝关节前、后交叉韧带，是目前治疗膝关节交叉韧带损伤的一种安全、有效的微创手术方法，近期疗效佳。

【关键词】前交叉韧；后交叉韧带；关节镜；人工韧带；ＬＡＲＳ手术治疗中图分类号：Ｒ３１８．１文献标志码：Ａ文章编号：１００５－０８０９（２０１６）０２－０００９－０４Knee Cruciate Ligament Reconstruction in Application of LARS Artificial Ligament under ArthroscopyＫＡＮＧＹｉ－ｆａｎ(Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)【Abstract】ObjectiveＴｈｉｓｐａｐｅｒａｉｍｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｓｏｆｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｎ７５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｙｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｏｒｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙｕｓｉｎｇＬＡＲＳａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｇａｍｅｎｔｕｎｄｅｒａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ．MethodsＴｈｅｒｅａｒｅ３７ｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，２０ｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ，ａｎｄ１８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔｄａｍａｇｅ，ｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｍａｔｅｒｉａｌｕｓｉｎｇＬＡＲＳａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｇａｍｅｎｔ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ１０ｔｏ４２ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅｋｎｅｅｆｕｎｃｔｉｏｎｗａｓａｓｓｅｓｓｅｄｗｉｔｈｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＫｎｅｅＤｏｃｕｍｅｎｔａｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｌｉｇａｍｅｎｔｓｔａｎｄａｒｄＤＣＩＫ－ａｎｄｔｈｅＬｙｓｈｏｌｍｋｎｅｅｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅｓｈｅｅｔ，ａｎｄｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｒｅｌａｘａｔｉｏｎｄｅｇｒｅｅｏｆｔｈｅｋｎｅｅｓｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｂｙＫＴ－１０００．Re－sultsＴｈｒｏｕｇｈｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆａｎｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ，ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ，ａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉ－ａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｎｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＬｙｓｈｏｌｍｋｎｅｅｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅａｎｄＩＫＤＣｓｃｏｒｅｓａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｃｏｒｅｆｏｒａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ConclusionＴｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｙｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｏｒｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙｕｓｉｎｇＬＡＲＳａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｇａｍｅｎｔｕｎｄｅｒａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙｉｓａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｙｏｆｋｎｅｅｊｏｉｎｔ．【Key words】ａｎｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ；ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ；ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ；ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｇａｍｅｎｔ；ＬＡＲＳｓｕｒｇｉ－ｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ作者单位：２００４３３上海，第二军医大学附属长海医院通讯作者：康一凡．1材料与方法１．１一般资料２００４年８月至２００７年４月，治疗３７例前交叉韧带损伤患者，其中男性２７例，女性１０例；左膝１７例，右膝２０例；２０例后交叉韧带损伤患者，其中男性１６例，女性４例；左膝９例，右膝１１例。

１８例前、后交叉韧带同时损伤患者，男性１６例，女性２例；左膝５例，右膝１３例。

所有膝关节交叉韧带损伤患者中，年龄１７～４８岁，平均２７．５岁；受伤机制：其中车祸１５例，重物压砸伤９例，运动伤５１例。

所有患者术前经ＭＲＩ检查及查体均诊断为前交叉或后交叉韧带损伤，或前后交叉韧带同时损伤。

术后随访１０～４２个月，平均２９．４个月。

１．２手术方法１．２．１重建前交叉韧带胫骨骨道的建立：ＡＣＬ用胫骨定位器。

经前内侧（ＡＭ）切口进入，顶端球部顶住后交叉韧带，尖部放在胫骨棘上。

导杆尖端置于胫骨结节内侧２ｃｍ处，并做切口长约５ｍｍ，置入定位器，克氏针通过导杆向关节腔内形成骨道，撤走定位器，电钻形成并清理骨道。

股骨骨道的建立：用股骨定位器以髁的１４０弧，计算半径。

经ＡＭ切口伸入关节腔，尖端勾在股骨外髁后侧最高点处，再将定位器调至算得的半径数值。

取克氏针经定位器打通股骨，自股骨前外侧穿出。

撤走定位器，作大腿前外侧皮肤切口，顺克氏针置入套管由小到大逐一套在克氏针外，从大腿外侧用钻头沿克氏针向关节腔内形成股骨骨道并清理骨道。

膝关节在屈曲位，股骨和胫骨的骨道用一根长导管贯通，导引钢丝导引ＬＡＲＳ人工韧带穿出，使人工韧带游离纤维部分两端各入骨道１ｍｍ。

适度外旋人工韧带，调节游离纤维的旋转程度，使其松紧适中以利自体组织生长。

于胫骨股骨骨道固定螺钉［１］。

１．２．２重建后交叉韧带胫骨骨道的建立：用胫骨定位器，弯头从ＡＭ切口进入，沿前交叉韧带后侧经后交叉韧带上方伸至胫骨后侧，顶端低于胫骨平台１～２ｃｍ。

导杆与胫骨平台平行，取克氏针插入导杆轻击入骨固定。

作小腿前方皮肤切口，ＬＡＲＳ尖头钻从配件孔中插入并钻取胫骨骨道。

ＬＡＲＳ导引钢丝自导杆中穿过骨道，经定位端穿出。

撤走定位器，导引钢丝从小腿前端皮肤切口处进入骨道，经关节腔从ＡＭ切口穿出。

股骨骨道的建立：股骨前外侧束定位点位于髁间沟中线内侧１．５ｃｍ、关节面后方１ｃｍ处。

股骨后内侧束定位点位于髁间沟中线内侧１．５ｃｍ、关节面后方１ｃｍ处下前方１ｃｍ处，经前外侧（ＡＬ）切口以克氏针在股骨内髁后交叉韧带两个定位点分别打入。

选用ＬＡＲＳ６ｍｍ口径平头钻沿克氏针钻取股骨骨道，并在大腿内侧相应部位作皮肤切口。

自皮肤切口向股骨骨道放置导管（注意导管不可伸入关节腔内，以免损伤组织），导引钢丝经导管穿过股骨骨道，在关节镜下从ＡＭ切口穿出。

同重建前交叉韧带方法固定ＬＡＲＳ人工韧带［２－３］。

１．２．３同时重建前、后交叉韧带如在关节镜下同时重建前、后交叉韧带，应首先重建后交叉韧带，并注意后交叉韧带的张力不能作用于前交叉韧带上。

所以，在纠正胫骨后脱位时不能过度，而导致矫枉过正［４］。

在行后交叉韧带胫骨端固定前，必须确认当膝关节屈曲９０°时，股骨髁的后缘不在胫骨平台后缘的前面。

可考虑使用透视或术中拍片确保两髁重叠。

从股骨髁的后缘画一条平行于胫骨后侧皮质的线。

如果胫骨平台在此线的前面，后交叉韧带的张力必须放松，这条线应该与胫骨平台后缘平齐，然后就可以固定。

只有在后交叉韧带重建，膝关节已恢复到中心位置的情况下才可以重建前交叉韧带。

１．３术后处理及康复术后处理：常规抗炎、补液、消肿治疗３￣５天。

麻醉清醒后开始功能锻炼。

首先鼓励患者开始行下肢肌肉等长收缩。

术后第３天开始行直腿抬高锻炼，加强股四头肌肌力，１５０～２００次／日。

术后２￣３周主动屈伸锻炼，２周以后扶拐下的行走，部分负重，加强抗阻的踝跖屈或前足站立训练。

术后４周可以通过骑固定自行车的方法逐步恢复肢体的本体感觉。

４￣６周完全负重去拐行走。

２￣３月后继续锻炼，增加膝关节稳定性，同时继续增强抗阻力肌力训练及本体感觉训练，同时可以进行日常工作、生活，甚至恢复一般性体育运动。

对于运动员等特殊职业患者，术后４个月后，视术后恢复情况，可以逐步进行竞技体育运动［５］。

１．４随访７５例患者中６９例得到随访，前交叉韧带组３例失访，后交叉韧带组２例失访，前后交叉韧带组１例失访。

术后随访１０～４２个月，了解患膝的症状、膝关节活动度和稳定性、日常活动和运动中膝关节功能受限程度及术后活动能力的变化。

采用国际膝关节文件委员会韧带标准评价表（ＩＫＤＣ）和Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分表评估患膝功能，通过ＫＴ－１０００检查膝关节前后松弛度。

１．５统计学分析研究中的数据资料以X±S表示，应用ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行统计学分析；计量资料采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。

2结果前交叉韧带组：所有患者膝不稳症状消失，前抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为０～（１２０±４．４５）°。

根据Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节评分法，平均积分由术前的（４４．６±１．３６）分提高到术后的（８２．８±２．４６）分，二者间差异有显著性意义（t检验，ｔ＝２．８８２；P＜０．０１）。

按照ＩＫＤＣ评分标准：术前ｃ级１４例，Ｄ级２０例；术后Ａ级２２例，Ｂ级１０例，Ｃ级２例（卡方检验，Ｘ２＝８．５６３；P＜０．０５）。

后交叉韧带组：所有患者膝不稳症状消失，后抽屉试验阴性，关节功能良好，伸屈度为０～（１２１±３．５１）°。

根据Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节评分法，平均积分由术前的（４６．６±２．３１）分提高到术后的（８０．８±１．９６）分，二者间差异有显著性意义（t检验，ｔ＝２．９５６；P＜０．０１）。

按照ＩＫＤＣ评分标准：术前Ｃ级１１例，Ｄ级９例；术后Ａ级１２例，Ｂ级７例，Ｃ级１例（卡方检验，Ｘ２＝９．１０２；P＜０．０５）。

前后交叉韧带组：所有患者前后抽屉试验均为阴性，术后膝关节达到即刻稳定，通过ＫＴ－１０００分别在屈膝２５°和屈膝７０°位检查双侧膝关节前后向的松弛程度均在正常范围。