预激综合征伴房颤的临床鉴别分析与治疗
目的：进一步了解预激综合征伴房颤的临床特点，更好地掌握其发病机制，有利于指导正确选用药物，有助于提高预激综合征伴房颤患者的治疗效果。
方法：通过患者1、2的发病经过及临床表现、心电图改变，对药物的反应进行分析，做出预激综合征伴房颤与室速及一般性室上性心动过速进行鉴别并正确选用有效的药物。
结果：2例患者实施同步电复律成功，得到及时救治。
结论：预激综合征伴房颤是严重的心律失常疾病，易演变为室上性心动过速或室速而致死，是心脏急症，应及时采取最有效的方法使其复律为窦性心律。
标签：预激综合征伴房颤；鉴别诊断；治疗
预激综合征（WPW综合征）患者有40%～80%伴有快速性心律失常，而预激综合征合并心房颤动（房颤，Af）是具有潜在致命性的严重的心律失常之一，其发生率为11%～39%[1]，临床上极易误诊，故正确、及时地作出诊断，对临床紧急处理及患者的预后影响极大，如不及时诊断和治疗，可诱发心室纤颤，甚至猝死。
现就急诊科收治的预激综合征伴房颤2例不同的患者，对其发病经过、临床表现、心电图特征、对药物的治疗效果反应进行分析总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者1，男，45岁，公司职员，因被绊倒在地后突发持续性心悸20 min而来院就诊。
既往有反复发作的“室上性心动过速”病史7年，每次发作均在县医院用“去乙酰毛花甙”或“维拉帕米”静注而复律（具体用药剂量不详）。
查体：Bp 13.3/9.3 kPa，意识清晰，精神紧张。
心率210/min，节律不齐。
心电图示：各导联QRS波群均宽大畸形（QRS时间＞0.12 s），快速而不规则。
当时考虑应与如下2种疾病予以鉴别：①预激综合征伴房颤。
②室性心动过速（持续性室速）。
因考虑上述诊断，接诊医生于30 min内先后3次静注利多卡因总量达300 mg，随后以2 mg/min的速度用利多卡因持续静滴。
静注利多卡因结束时ECG监护示：心室率最慢时降至140/min，但数分钟后又升至202/min，而且QRS波群始终宽大畸形无改变。
遂于来院后4 h决定实施同步电复律，结果一次复律成功（心率为86/min）。
显示为典型的WPW（B型）。
患者2，男，38岁，工人。
因患“风湿性心脏病”，“预激综合征（L-G-L）”，“心功能Ⅱ级”而入院。
住院后先后7次出现房颤，心室率达230/min，每次均用同步电复律方法复律使之转为窦性心律，显示为L-G-L，之后口服“普罗帕酮” 预防复发。
1.2 治疗方法
若心电图示QRS波正常，P-R间期规则，心率约200/min，应考虑为反复性
室上性阵发性心动过速，其治疗与一般室上性心动过速相同，可选用维拉帕米、普罗帕酮、ATP或洋地黄等，若QRS波群异常而R-R间期显著不规则，则应疑为预激综合征伴房颤。
预激综合征伴房颤的治疗须用延长旁道不应期的药物或电复律，如奎尼丁类、胺碘酮、缓脉灵、氯卡胺等常合用延长房室结不应期药物如普鲁卡因酰胺和普奈洛尔。
由于旁道无房室结减慢传导的特性，所以预激综合征发生房颤时室率有时可高达220～360/min，也可致休克、心力衰竭甚至猝死。
在心室反应很快的患者中应首选电复律，本文中2例即是很好的例证，预激综合征合并房颤的患者发生血流动力学改变者或应用药物治疗无效的有条件时应及早使用电击复律，一般用100～150 Ｊ直流电同步方式复律。
2 结果
2例患者实施同步电复律成功，转为窦性心律。
3 讨论
预激综合征合并房颤的发生机制尚不十分清楚，一般认为与折返机制有关。
预激综合征伴房颤时心房激动沿旁道下传，心电图表现为频率极快的宽大畸形QRS波群，易误诊为室性心动过速，此时应注意与室性心动过速鉴别。
室颤的发生多与存在多条旁路相关[2]，约有90％的预激综合征者并发快速型心律失常，而以房室反复性心动过速最常见。
预激综合征并发房颤的发生率为11％～39％，最严重的问题是演变成室性心动过速或室颤而致死，为心脏急诊。
发生房颤的机制和病因可能是多因素的综合效应。
预激综合征合并心房纤颤相关因素有：①可能因各种病因致心房病变，心房内传导束电生理异常，窦性激动在心房内传导时间延长和传导的非均质性，是心房易于发生心房颤动的电生理特征[3]。
②旁道不应期短，一旦建立了折返条件，大量心室激动可以从房室旁道逆传进入心室，恰逢心房肌的易颤期，引起心房颤动。
③各种疾病（特别是冠心病）导致心房内传导束阻滞，不应性不一致，经常发生房室折返性心动过速（A VRT），心率过快引起心房压力升高心肌相对缺血以及心房激动顺序异常而致心房易损性增加而蜕变为心房颤动[4]。
房室反复性心动过速时造成血循环功能障碍，心房扩张，缺氧引起心房电不稳定，交感神经兴奋性增高，心房易颤期增宽，逆传心房的激动落入心房易颤期或进入心房内折返环中而诱发心房颤动。
自主神经张力的变化对旁道电生理的影响，从而使房颤发作。
交感神经兴奋性增高有利于旁道折返诱发心房颤动。
房颤时心室率决定于附加旁道前传不应期的长短。
不应期愈短心室率愈快。
快速下传的激动落在心室易损期内触发室颤。
使用缩短附加旁道不应期的药物（如洋地黄、维拉帕米）可使房颤恶化为室颤，房颤时的快速房性激动落在心室易损期是突然发生室颤的重要生理基础。
室颤的发生还可能与长时间房颤发作引起低血压和继发的心肌缺血缺氧降低致颤阈和在心室易损期发生室性期前收缩（Ront）等因素有关。
有人将预激综合征伴有房颤分为：①房室结下传型，室上性激动沿着房室结下传，心室率常＜180/min，QRS时间正常。
②副束下传型，心室率常＞180/min，QRS宽大畸形，易变呈多形性，有时酷似室性心动过速，即所谓“假性室性心动过速”。
患者1的病史、本次发病经过、治疗过程等观察将WPW与室速作如下鉴别：①持续性室速，常伴明显的血流动力学障碍与心肌缺血，临床上可有低血压、少尿、昏厥、气促、心绞痛等。
而该患者在长达4
h的心律失常发作期间无上述表现。
②室性心动过速发作时应对利多卡因有较良好的反应，而该患者心电无明显的改变。
③室性心动过速的室率多在120～180/min，而预激综合征伴房颤的心室率多为＞180/min。
室性心动过速的心律相对较预激伴房颤规则。
心室夺获与室性融合波是其确诊的主要依据。
④当室上性激动经房室结顺传，而沿房室旁道逆传时可表现为QRS波群形态正常的室上性心动过速发作，无心室预激图形出现，即为正向房室折返性心动过速。
该患者既往7年中间反复发作的室上性心动过速，其病理解剖基础即在于此。
因房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速占全部室上性心动过速患者的90%以上，所以当遇有反复发作的室上速患者时应考虑到有房室旁道存在的可能；而当高度怀疑本次以新的面目即宽的预激波出现伴房颤时，其以往反复发作的室上速“病史”尤其应作为有房室旁道存在的有力证据（据此又可与室速鉴别）。
⑤复律后呈现的典型预激图形是与室速的最有力鉴别。
本文中例2如同例1的既往反复发作的“室上速”一样，亦为房室结下传型。
关于L-G-L近年来心脏电生理工作者提出“房室结加速传导概念”，其基础认为房室结内部存在相应的通道，或是房室结传导功能加速，还可能是房室结发育短小。
预激综合征患者发生期前收缩是引起折返性快速性心律失常的原因。
患者1本次发病系因意外被绊倒在地，分析是紧急应激情况之下交感神经兴奋引起期前收缩导致旁道折返诱发心房颤动，从而诱发了此次预激综合征伴房颤的发生。
[参考文献]
[1]黄宛.临床心电图学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1990:379.
[2]胡大一,许玉韵.临床心脏电生理和心脏起搏[M].北京:科学普及出版社,1990:87.
[3]汤建民,黄振文,李鼎,等.预激综合征患者发生阵发性心房颤动机制的探讨[J].中国心脏起搏与心电生理杂志, 2009,3(15):28.
[4]孙凯,刘仁光.预激综合征合并心房颤动的发生机制[J].国际心血管病杂志,2006,33(1):38-20.。
