消化性溃疡药物治疗的最新进展

经近年大量的动物研究和临床实践显示： 除了受者存在对 最重要的致伤因素有二： （ ） 大潮气 * / D /的易感内因之外， ! 量或高吸气压通气引起的局部或普遍的肺泡过度扩张； （ ） " 萎陷肺泡的反复开放和闭合， 导致肺泡壁的反复牵拉和组织 接合处局部形成高剪切力。近年研究表明， 各种不同机制产 生的肺泡损伤最后都诱发细胞介导的局部炎症反应。针对 这两大致伤因素， 近年来提出了两大通气策略： 一是用小潮 气量 （%!E ／ ） 或低通气压 ［ 平 台 压 !& 5 > F #!& % @ 5 G 9 A " （ ） ］ ， 允许 ( 所谓 “允许高 ! @ 5 G 9H # I # J $ F ( 0 0 + 9 " " 逐渐增高， 碳酸血症 （( ） ” 策略； 二是吸气时加用足够的压力让萎陷 G + 肺泡尽量复张， 呼气时加用适当 ( 即所 K K ( 让其保持开放， 谓 “肺开放策略” 。这两大策略互相联系又有区别， 总目的都
略已日益受到重视， 实施 “肺开放” 策略的方法现有多种， 较 常用的是： 应用压力控制通气， 预置吸气压 " .!( . 8 ) 2 A， 0 通气频率# ／ ， 吸呼时比# ： ， 外加 1 . ! . ) B : ! 0 # C C 1至少# . ! 0 . 8 ) 2 A。持续0 ! D分钟后降低吸气压至能保持肺开放 0 的最低压力。当潮气量稳定， 动脉血气值理想时， 即可认为 达到了保持肺开放的最低压力。近年来也有些学者主张用 高频振荡 （2 法来实施肺开放策略。 E A） “打开肺” 让萎陷肺泡复张是吸气峰压 （定容通气时为平 台压） 的作用， 维持肺泡开放是呼气末正压 （1 ） 的作用， C C 1 两者之差即为驱动压， 是用于产生潮气量的压力。因此如何 正确实施 “肺开放” 实际上涉及如何恰当选择吸气压、 潮气量 和最佳 1 但因 C C 1的问题。近年不少学者对此进行了研究， 研究对象和技术的不同， 导致实施 “肺开放” 方案的差别和争 论。尚需进 一 步 研 究 “ 肺 开 放” 策略的具体方法及其对 $ % & ’病人的预后影响。 - 非常规通气技术和通气辅助新方法 （ ， 4 # 无创性通气 : < : B : F 7 = B F G F G : > B * 7 > B < : H I J） （气管插管或气管切开） 进行的 H I J 是指不经人工气道 通气。H 改善 I J 的好处是避免了与人工气道相关的并发症， 病人的舒适感， 易于实施和卸除， 减少镇静剂的使用， 保留吞 咽咳嗽功能， 保留上气道的温热湿化和防御功能， 减少通气 机相关肺炎的发生率。近年国内外的大量实践表明， 它可缩 短住院时间， 显著减少医疗费用。前些年强调 H I J 仅适用
［ ］ ! 呼吸监护技术的进步 。
量偏小， 有一定的 + 9 " 潴留。 " 通气新策略 正压通气是非生理性的 通气过程， 超过肺通常耐受水 平的压力， 容量和吸氧浓度是 经常可能应用的， 结果可引起 或加重肺损 伤， 即所谓 “通 气 机所 致 肺 损 伤 （; 7 < 2 = > 0 2 3 ? 4 = < 4 ，* ” ， 6 1 @ 7 6> 1 < < 1 ? / D /） A= B C 一 * / D /的 表 现 可 分 为 两 类： 类为 肺 泡 外 气 体， 常称之为 “气压伤” ， 如气胸、 纵隔气肿、
・# 0・ 年全美胸科年会上， 美国心肺血液研究所报告了多中心随机 对照研究结果： 小潮气 ! " # 例年龄 !# ! 岁的 $ % & ’ 病人中， 量 （ ／ ） 通气组的病死率为 ， 大潮气量 （ ／ ） 组 ( ) *+ . / # 0 ) *+ , , 两组病死率有显著差异。此结果令人信 的病死率为" . /， 服地说明了对 $ % & ’病人实施 1 2 3 的意义。 0 4 0 肺开放策略 自# ， 5 5 0年 6 7 8 9 ) 7 : : ’ < = > ? 7 : @等提出： $ % & ’病人机械 ;
［ ］ 通气时， 需要 “打开肺， 并让肺保持开放” 以来 “ ，肺开放” 策
中国实用内科杂志 0 . . .年 #月 第 0 .卷 第 #期
确切作用机制尚不完全清楚。2 E J 已成功应用于婴儿呼吸 窘迫综合征和成人支气管胸膜瘘。国内常用的是 2 其 E K J， 改善氧合的作用显著而降低过高 1 7 3 A E A 0 的效果较差。2 既往主要用于婴幼儿， 近年研制了成人用 2 如美国森 E A 机， 迪斯公司的可独立调整频率、 吸呼比， 通 # . . L型 2 E A 机， 气量和平均气道压， 较好地解决了 3 潴留问题， 已成功地 A 0 用于成人 $ % & ’的通气。近年有些学者以 2 E J 来实施肺开 放策略， 取得了较好疗效。但由于 2 E J 需要专门的设备和 技术， 故至今临床应用的范围和经验有限。2 E J 的副作用 包括气道分泌物的浓缩干结， 病人的明显震动而影响血流动 力学的监测结果。 （1 4 - 部分液体通气 6 J） 液体通气是指先将液体— — —一种全氟碳 （1 液经气 E 3） 管注入肺再行正压通气。注入液量等于功能残气量 （E % 3） 时称为 1 6 J。1 E 3 是一种对呼吸性气体具有高度可溶性、 低表面张力和高密度的无害液体。因其比重大， 故1 E 3的 作用宛如 “液性 1 ， 优先分布于肺基底区域， 使该区域 C C 1” 萎陷肺泡复张， 肺内血流重新分布到非基底区域， 分泌物 “漂 浮” 于1 E 3 表面而增加廓清。研究表明 1 E 3 尚有一定的免 疫调节和抑菌作用。1 6 J 的明显缺点是消除了胸部 M 线和 扫描的影像学分辨率。近年一些没有严格对照的临床试 3 N 用1 6 J 的结果表明， 1 E 3 对一些常规通气失败病人有显著 效果， 但还没有多中心的前瞻性随机对照研究报道。解放军 总医院应用国产 1 对改善氧合 E 3行 1 6 J 的动物实验表明， 和通气有良好作用， 但至今 1 E 3 也仅用于研究目的。 （N ） 4 " 气管内吹气 O I 在机械通气同 N O I是将一较细导管插至气管隆突附近， 时将新鲜气体连续或间歇地吹入中心气道， 改善肺泡通气的 有效性。北京朝阳医院、 解放军总医院的研究表明： 无论常 规通气或反比通气加用 N 对 O I后均可使 1 7 3 A 0 明显下降， 血流动力学和氧合状况无明显影响， 应用自制的压力释放活 瓣可控制气道峰压在预置压力水平之下。缺点是吹入的气 体湿化较差， 可能诱发内源性 1 吹气管在 C C 1 而监测困难， 气管内易堵塞和影响吸痰。 4 D 体外呼吸支持技术 体外膜氧合 （C 、 体外二氧化碳去除 （C 和 3 PA） 3 3 A %） 0 腔静脉氧合 （ 是损伤较大， 副作用多， 技术较复杂的呼 I J A M） 吸支持方法， 这些方法在治疗成人急性呼吸衰竭中的确切地 位尚未确定。有一将 C 3 3 A % 和常规通气随机对照研究表 0 明， 两种方法的最终结果没有差异。在欧美国家的某些医疗 中心， 现继续应用这些技术救治预计常规通气效果不佳的严 重呼吸衰竭病人。 （H 和前列环素 （1 4 ( 吸入一氧化氮 A） O I 0） 和 是强烈的血管扩张剂， H A 1 O I H A 需经特殊的通气 0 机输送， 而1 O I 0 可雾化吸入。两药均在局部迅速起效和代 Q 谢， 吸入后通气区域的血管扩张， 从而改善 Q ／ J R 比例。若中 止输送， 导致肺动脉高压的反跳， 而 H A 的作用会迅速消失， 且吸入 H 浓度过高可致肺损伤。文 A 可能增加活性氧产量，
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呼吸衰竭以缺氧或 （和） 二氧化碳潴留为标志， 严重呼吸 衰竭的治疗除了针对病因以外， 重要的是恰当应用以机械通 气为代表的呼吸支持技术， 帮助病人渡过危险期， 直至呼吸 功能的逆转和恢复。 随着科学技术日新月异的发展， 通气机也不断更新换 代， 通气支持技术日益普及并得到了空前广泛的应用。近年 来进展尤为迅速， 表现为通气新模式的不断增多， 通气策略 的改变， 非常规通气技术和各种辅助通气方法的深入研究和
［ ］ & ! % 是为了实施 “肺保护” 。
" I ! 允许高碳酸血症策略 为避免气压 8 容量伤故意限制气道压 ( G + 的定义是： 或潮 气 量， 允许 ( （ 0 + 9 # 5 5 G > 5 5 G A AH " 逐 渐 增 高 "% ） 。实施 的对象主要是 的高危人群， 如 # I ! & & F ( 0 ( G + * / D / （发病约 ’!! ， 严重气流阻塞 （如危重型 ) : ,的早期 # 天） 哮喘 ） 、 坏 死 性 肺 炎 等。( 时， 大 多在% G + ( 0 + 9 #! " ， 最好’ ! # # 5 5 G # !$ # 5 5 G G + 的副作用取决于 A A以内。( 的增加速度和伴随的 降低程度。主要副作用是 ( 0 + 9 G L " 对病人心脑血管系统的影响， 如意识改变、 头痛、 视乳头水 肿、 高血压、 心律失常、 肺血管阻力增加等。近年的实践表 明， 只要高碳酸血症发生较缓慢， 有时间让细胞内 L G 发生 代偿和应用适量镇静剂， ( G + 的耐受性似乎比预想的要好。 采用 ( 治疗重症哮喘的有效性和安全性在国内外均 G + 早已有文献证明。而 ( G + 是否能降低 ) : ,病人的病死率 则文献报道结果不一， 国内外学者也存在较大争议。! J J J
! 通气新模式 由于在通气机研制中不断采用各种高科技技术， 使通气 机的功能日臻完善， 通气模式不断增加。近年推出的通气新 模式有： 压力调节容积控制通气 （( 、 容积支持通气 ) * + *） 、 容积保障压力支持通气 （* 、 成比例辅助通气 （* , *） ( , *） （ ） 、 双 相 气 道 正 压 （ ） 、 自 主 切 换型通气 （0 ( * . / ( ( 1 2 3 4 ） 、 适应性支持通气 （和适应性压力通气 （等。 5 3 6 7 , *） ( *） 这些通气模式既可用于病人的通气支持， 也可用于撤机过 程。其基本原理是应用微电脑的处理系统和现代监测技术， 持续监测病人的肺功能参数 （如顺应性） ， 自动调节吸气压以 维持通气机某一变量 （如潮气量） 于预定范围， 从而使通气支 持水平能适应病人的呼吸能力和通气需要。 这些通气模式是将机械通气智能化， 努力使机械通气更 接近生理性呼吸过程的一种尝试， 具有以下特点： （ ） 努力保 ! 留定压型和定容型两大类模式的优点， 同时避免它们的缺 点； （ ） 能按照肺功能的监测指标自动设置和调整通气机参 " 数， 便于限制过高的肺泡压和过大的潮气量， 改善人 8 机协 调性， 能以最低的气道压来满足适当的潮气量， 有利于预防 机械通气并发症； （ ） 适应范围较大， 自动化程度较高， 可显 & 著减少医生频繁调整通气机的需要。主要缺点是： （ ） ! 通气 机厂家在设计和安装这些新模式并推向市场之前， 都没有经 过临床严格的前瞻性对比研究， 证明其超过其它通气模式的 好处； （ ） 装备有这些模式的通气机比较昂贵， 缺乏价效比的 " 研究。 随着当代先进的微电脑多功能通气机迅速进入我国市 场， 我国不少医院已将这些通气新模式应用于临床， 并取得 了较好的临床治疗效果和积累了使用经验。有些单位还进 行了动物实验和临床 应 用 研 究， 如北京朝阳医院对! #例 + 9 ( : 所致肺心病急性发作期病人应用 ( * 的结果表明， ( * 是安全有效的通气模式， ( * 期间可保留病人的自主 病人感觉舒适， 气道峰压较低。但潮气 呼吸， 人8机协调好，