开放性气胸和血气胸的护理
缪毅
开放性气胸
（一）病理生理
开放性气胸系胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。主要是由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成开放性气胸时，由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉回流，导致循环功能严重障碍。此外，吸气时健侧肺扩张，吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；呼气时健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内，含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。
（二）临床表现
常有气促、发绀、呼吸困难、休克等症状和体征。胸部检查时可见伤侧胸壁伤口，呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。
（三）辅助检查
胸部X线检查示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管、心脏及纵隔明显移位。
（四）治疗原则
1.紧急封闭伤口用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。
2.抽气减压行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。
3.进一步清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术。
4.剖胸探查适用于疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，予以止血、修复损伤或清除异物。
5.预防及处理并发症吸氧、纠正休克，应用抗生素预防感染。
（五）护理
(1)要严密观察患者的生命体征，发现异常及时报告，让患者采取半卧位，以利引流或减轻疼痛。(2)保持胸腔闭式引流管通畅，防止漏气、扭曲和脱落，注意观察引流液的性质、颜色和量。(3)出现休克者给予输血补液，纠正休克。注意维持水电解质平衡。(4)做好基础护理和患者的心理护理，防止发生各种并发症。伤口疼痛剧烈者，可适当给予止痛药。
血气胸
【定义】气胸指胸膜腔内积气。血胸指胸部损伤导致的胸膜腔积血。
【护理问题】1气体交换受损2组织灌注量改变3疼痛4潜在并发症肺部和胸腔感染【观察要点】1观察患者有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状，呼吸频率、型态、节律、血氧饱和度，呼吸音变化和有无反常呼吸运动，气管移位或皮下气肿有无改善。2观察全身肢端血供情况，全身有无湿冷，胸腔闭式引流液的色、量、性状。3观察病人肢体语言，如痛苦面容，呼吸浅快，出冷汗，拒绝触诊受伤部位等，胸部可见明显的伤口。4观察生命体征变化，伤口疼痛、愈合情况，检查血常规的变化。
【护理措施】（1）保持呼吸道通畅：清除空腔及咽喉部分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，对休克或昏迷病人应取平卧位，头偏向一侧，以防血液、呕吐物或分泌物堵塞气道引起窒息。（2）立即脱去衣服即用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。变开放性气胸为闭合性气胸。（3）迅速纠正呼吸及循环系统障碍：立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，
减轻对肺及纵隔的压迫；张力性气胸可在锁骨中线第二肋间插入一针头，以暂时减轻胸腔内压力，争取抢救时间。如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。给有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。建立静脉通路，抢救休克，严密观察病情变化，根据病情掌握输液速度。 1.2 严密观察生命体征及病情变化，做到早发现早处理（1）进行性出血：胸腔引流瓶内持续有鲜血引出，每小时超过100ml，伴有进行性血压下降，脉搏细弱，面色苍白，四肢厥冷，烦躁等失血征象时，应疑有大血管损伤或胸腔内活动性出血的可能，应立即报告医师，并做好开胸探查术前准备。（2）主要脏器损伤的观察：如胸腔引流出大量气泡，但仍不能缓解呼吸困难，伴有广泛的纵隔气肿和皮下气肿时应疑为肺严重损伤或较大支气管断裂；如有乳白色胸水，每日引流量超过500ml，应疑有胸导管损伤。注意腹部变化：如有腹痛、呕吐、腹胀、呼吸困难，腹部听诊有肠鸣音或气过水声应疑有外伤性膈疝，同时严密观察并记录神志、瞳孔、肢体活动情况。 1.3 心理护理患者起病突然，毫无思想准备，焦虑恐惧，我们应多加安慰、体贴、照顾，使其镇静、安心住院配合治疗
