2015年上半年不良反应报告统计分析——

药物不良反应监测分析报告刘小如　田亚峰（陕西省西安市省康复医院　西安　７１００６５）摘要：目的：总结２０１５年第一、二度我院ＡＤＲ发生的情况，从药物类型、用药原因等多角度分析药品不良反应出现的概率，为下一年度我院重点监测品种及合理用药提供参考。

方法：将２０１５年前两季度我院出现的不良反应数据通过Ｅｘｃｅｌ方式导出，利用Ｅｘｃｅｌ的数据统计功能，对全年报表进行统计分析。

结果：涉及ＡＤＲ的药品抗感染药物居首位，用药原因主要是呼吸系统疾病和心脑血管疾病，主要的不良反应临床表现是胃肠道反应和皮肤过敏反应。

结论：应合理使用抗感染药物，要合理用药，正确对待药品的不良反应，不断提高用药水平，健全药品不良反应监测报告制度，从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。

关键词：药品　不良反应　安全用药Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８８０１．２０１６．０７．００２ 【中图分类号】Ｒ４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７１－８８０１（２０１６）０７－０００２－０１ 经过一年来对ＡＤＲ工作的宣传、指导和督促，我院药品不良反应收集报告工作开始逐步由被动走向主动，报告数量和质量得到了大幅度提高。

２０１５年第一、二度我院药品不良反应监测中心共上报ＡＤＲ监测报告４３例，是去年同期报告数的３．３倍。

现将我院２０１５年度药品不良反应监测报告进行统计分析：１　资料与方法将上述４３例ＡＤＲ监测报告数据通过Ｅｘｃｅｌ方式导出，按患者性别、上报单位分布情况、药品类别、临床表现、用药原因等进行分类统计和分析评价。

２　结果与分析２．１　报告来源和途径。

４３例ＡＤＲ监测报告中，急９例，呼内科７例，耳鼻喉科７例，小儿科４例，心内科５例，神内科３例，药剂科３例，骨科２例，普外、神外、眼科各１例。

２．２　药物分类。

４３例药品不良反应涉及２６种药物，４３例患者中男性１２例，女性３１例，发生不良反应的药物主要集中在青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类等抗感染类药物中，其次是中药注射剂和其它药物。

药品不良反应信息通报（第68期）关注非典型抗精神病药的严重不良反应∙∙编者按：药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而建立的一项制度。

《药品不良反应信息通报》面向社会公开发布以来，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。

本期通报为“关注非典型抗精神病药的严重不良反应”。

非典型抗精神病药的不良反应主要表现为中枢神经系统反应，此外还有一些严重不良反应，如粒细胞缺乏症、糖脂代谢异常。

为使广大医务人员、药品生产企业和公众了解该类药品的安全性问题，指导临床合理用药，降低用药风险，本期对非典型抗精神病药引起的严重不良反应进行通报。

关注非典型抗精神病药的严重不良反应非典型抗精神病药主要用于急、慢性精神分裂症及其他各种精神病性状态的阳性症状和阴性症状的治疗。

与传统抗精神病药相比，非典型抗精神病药具有更强的抗精神病作用和更少的锥体外系反应，因此更广泛应用于临床。

目前我国上市的非典型抗精神病药包括：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、哌罗匹隆、帕利哌酮、氨磺必利等。

非典型抗精神病药的不良反应主要表现为中枢神经系统反应，如头晕、嗜睡、失眠、癫痫、锥体外系反应、激越、狂躁、谵妄等。

此外还有一些严重不良反应，如粒细胞缺乏症、糖脂代谢异常。

为充分了解此类药品的安全性，指导临床合理用药，降低用药风险，特发布本期药品不良反应信息通报。

一、白细胞减少/粒细胞缺乏症白细胞是机体防御系统的一个重要组成部分，通过吞噬和产生抗体等方式来抵御和消灭入侵的病原微生物。

当白细胞数量低于4×109/L时被称为白细胞减少，机体的免疫能力会下降。

白细胞中的中性粒细胞占50%-70%，当中性粒细胞绝对值降至0.5×109/升以下，被称为粒细胞缺乏症，会导致严重感染甚至危及生命。

氯氮平是第一个上市的非典型抗精神病药，因其存在粒细胞缺乏症的严重不良反应，国内外对该药的使用进行了限制，如要求治疗前6个月内每1-2周检查白细胞计数及分类，之后定期检查。

2015 年我院60 例患者药品不良反应分析发表时间：2016-06-01T15:39:36.513Z 来源：《中国医学人文》2016年第3期作者：普琳梅[导读] 药品不良反应 (ADR) 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应[1]。

普琳梅（云南省传染病专科医院云南昆明 650118）【摘要】目的：通过分析药品不良反应的情况，总结用药经验，为临床更为合理的用药提供帮助。

方法：回顾性的分析2015 年我院出现的60 例药品不良反应情况，统计发生不良反应的性别与年龄分布、性质与类型、给药途径、药物种类、累及器官和系统及主要临床表现等情况。

结果：60 例ADR 中，男性共45 例，女性15 例，男女比例为1.8:1；口服给药途径引起的ADR 有 41 例，占68.33%；静脉滴注16例，占26.67%；抗精神病药引起ADR 居首位，有29 例，占48.33%；其次是抗菌药物引起的ADR，有17 例，占28.33%；抗结核药、抗病毒药引起的ADR 各为6 例，占10%；临床表现以神经- 精神系统损害最多。

结论：持续加强 ADR 监测工作与收集，药剂科注意宣传合理用药知识，加强宣传教育与培训，提高医务人员主动上报的积极性，对保证用药的安全与合理发挥重要作用。

【关键词】药品不良反应，分析，给药途径【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0170-02 药品不良反应 (ADR) 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应[1]。

据相关报道, 每年有数以万计的人死于ADR，ADR 已经是国内外普遍存在的问题。

目前，收集药物不良反应的主要途径是药物不良反应自发呈报，自发性的高低取决于收集工作的开展情况以及医生的重视程度，这也影响着不良反应数。

我院从2015 年4 月份开始，药品不良反应收集工作正在循序渐进开展，经过近一年的工作，不良反应收集工作逐渐显示出重要的临床应用价值。

2014年～2015年某医院药品不良反应报告分析摘要】目的：了解某院药品不良反应（ADR）发生的情况、特点及其规律，为医院临床合理用药提供参考和依据。

方法：对发生在2014年～2015年上报的145例不良反应报告归类统计和分析总结。

结果：145例ADR报告中，年龄在65岁以上的患者所占比例较多，占38.62%，给药途径多以静脉滴注方法，占78.62%，使用药物以抗感染药引起的ADR最多，占40.00%，临床表现以皮肤及附件损伤最为常见，占44.44%, 一般ADR占95.17%，严重ADR占4.83%。

结论：医院要建立ADR 工作监测体系，增进医、药、护之间的协作，减少ADR发生。

【关键词】药品不良反应；分析；总结【中图分类号】R92 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0371-02药品不良反应（ADR）是合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外有还反应[1]。

药品不良反应（ADR）监测是加强药品管理，提高合理用药，安全用药，实现用药再评价的重要工作，通过收集药品在使用过程中的ADR信息，对报告进行归类、分析和总结，有效进行药品监管和预警干预，为临床合理用药提供依据，避免或减少不良反应发生率，现对2014～2015年收集我院145例ADR报告做以分析汇总。

1.资料与方法收集某院2014～2015年医药护上报的ADR报告145例就患者年龄性别、给药途径、使用药品、临床表现等方面进行归类、总结、分析和评价。

2.结果2.1 ADR发生与患者年龄的关系表1 ADR与患者年龄的关系*2.4 ADR与给药途径及构成比表4 ADR与给药途径的关系*3.总结3.1 年龄较大发生ADR几率较高，老年患者由于年龄原因，多种疾病导致各脏器都逐渐处于衰竭状态，对药物的敏感性高，药物代谢速度慢，肝肾排泄功能差，影响药物的代谢和排泄[2]。

3.2 抗菌药物发生比例高，以喹诺酮类和头孢类发生居多，最多的是左氧氟沙星氯化钠注射液，这是因为其无需做皮试，又是广谱、活性强的缘故，文献中亦有报道左氧氟沙星致精神障碍、癫痫、失眠等严重精神系统损害的发生[3]。

2015年我院药品不良反应报告情况分析药品不良反应(ADR)是合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。

ADR监测是提高临床用药质量，确保用药安全的重要举措。

我院2015年度上报ADR25例，针对不良反应事件报告进行分类统计、分析，为临床合理用药及药物安全性评价提供依据。

一、性别与年龄分布25例ADR病例报告中，其中男性共22例，占42%；女性30例，占58%男女比例为0.73:1.年龄分布情况见表1。

表1 发生ADR患者的年龄分布年龄（岁）例数构成比（%）≤19 19 7620-40 1 440-60 4 16≥60 1 4合计25 100二、用药基本情况引发ADR的可疑药品中，西药21例，占84%；中药4例，占16%。

三、引发ADR的药物种类及构成比抗菌药物所占比例最高，共11例，占44%四、引发ADR的抗菌药物种类及构成比引发ADR的抗菌药物，依次为头孢菌素类，占73%；喹诺酮类，占9%；硝基咪唑类占9%；林可酰胺类占9%。

五、ADR累及器官或系统及主要临床表现25例ADR最常见的是皮肤及附件损害，表现为皮疹。

讨论1、ADR发生率较高的年龄阶段是老年人与儿童。

60岁以上(含60岁) 的老年人为ADR的高发人群, 所占比例达20%, 其原因主要是因为老年人随着药物代谢动力学的改变, 各种器官功能及代偿等逐渐衰退, 机体耐受性降低, 对药物的敏感性发生变化, 药物不良反应发生率增高。

因此,临床应高度重视老年人的合理用药问题, 尽量根据老年人特殊的生理、病理特点选用药物, 减少合并用药, 调整药物剂量,做到个体化给药。

并将老年患者列为ADR监测的重点对象。

儿童各系统发育均不完善，药动学和药效学与成年人有较大差别，且由于该人群的特殊性，对其进行药物临床研究较困难，药品临床研究资料少，因而ADR发生几率高。

儿童不良反应发生率为76%。

2、ADR发生率较高的药品种类。

（1）本身的因素、临床不合理使用甚至滥用抗菌药物都是导致ADR的重要原因。

131例药品不良反应报告统计分析赵丽娟;张耀华;宁天江;于宏【摘要】目的：自2011年原卫生部《药品不良反应报告和监测管理办法》实施后，本院加强了药品不良反应的监测与报告工作。

为了解本院药品不良反应发生的特点，为临床安全用药提供警示，指导和规范临床合理用药，分析了本院2011年1月—2015年12月上报的131例药品不良反应报告。

方法：对131例药品不良反应报告，从病人的基本情况、药品分类、给药途经、临床表现等几个方面进行分析，比较药品不良反应的发生情况。

结果：本院抗菌药物的不良反应发生率最高，有43例（占30.71％）；注射给药的不良反应发生率高于其他途径给药；药品不良反应的临床表现以皮肤及其附件损害最多；50~70岁人群是药品不良反应发生的高发人群，大多转归良好。

结论：定期分析药品不良反应报告可以提示临床安全合理用药，减少或避免药品不良反应的发生，对临床工作有指导价值。

【期刊名称】《天津药学》【年(卷),期】2016(028)003【总页数】3页(P13-15)【关键词】药品不良反应;不良反应监测;统计分析【作者】赵丽娟;张耀华;宁天江;于宏【作者单位】天津市武清区人民医院，天津 301700;天津市武清区人民医院，天津 301700;天津市武清区人民医院，天津 301700;天津市武清区人民医院，天津301700【正文语种】中文【中图分类】R969.3我国2011年7月1日起施行《药品不良反应报告和监测管理办法》，为了解本院近5年来药品不良反应发生情况，现对本院上报的131例药品不良反应情况进行回顾性分析，报道如下。

通过国家药品不良反应监测系统检索本院2011年1月—2015年12月上报的药品不良反应报告，共计131例，导出每例的详细信息。

用Excel表格对ADR报告按患者性别、年龄、给药途径、给药剂型、药品种类、ADR涉及器官和系统及临床表现等情况进行分类统计与分析。

2.1 性别与年龄分布在131例ADR报告中，男55例，女76例，男女之比为1∶1．38;患者年龄最小1岁，最大96岁，平均年龄(48．63±21．07)岁;各年龄段及性别分布情况详见表1。

某院2013-2015年药品不良反应分析【摘要】目的分析药品不良反应（ADR）的发生特点和规律，探讨促进临床正确用药的对策和措施，预防与降低药品不良反应发生率。

方法使用Excel电子表格对2013-2015年该院上报的147例ADR报告进行统计和分析。

结果 147例ADR报告中，抗菌药物引起ADR的比例最高；注射剂型引起的ADR最多；ADR涉及器官系统以皮肤及其附件损害最常见。

结论临床用药应注意抗感染药物的合理使用，减少静脉给药，坚持不良反应的报告和监测，促进临床合理用药。

【关键词】药品不良反应；分析；合理用药Abstract：Objective To investigate the characteristics of adverse drug reaction（ADR），explore the countermeasures and measures to promote the proper use of drugs，to prevent and reduce the incidence of adverse drug reactions.Methods 147 cases of ADR reported in 2013-2015 were statistically analyzed.Results Of the 147 ADR cases，anti-infective drugs occupied the highest proportion，and intravenous injection was the main route.The most common clinical manifestations were lesions of skin and its apperdages.Conclusion It is important to concentrate on the tational use of anti-infective drugs，decrease the intravenous route so as to reduce or avoid the occurrence of ADR.Key words：adverse drug reaction（ADR）; analysis; rational use of drugs随着新药品种增多、抗感染药滥用以及联合用药增加等现象越来越普遍，药品不良反应发生率有所增加，引起临床医药人员的重视。

2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。

具体汇总、分析如下：一、2015年上半年不良事件上报数据图自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量少有关。

5月份不良事件最高，与住院病人增多有关。

二、1季度诊疗不良事件曲线图（一） 1月份诊疗不良事件上报0例。

但通过患者投诉记录中有2例与诊疗有关的投诉，分别是儿科和耳鼻喉科发生的，已经责成2科室按照不良事件上报。

（二）2月份有诊疗不良事件上报例1例。

麻醉科在患者手术后过早拔出呼吸机气管插管导致患者生命体征改变。

麻醉科上报后，已经改进工作流程：患者手术后根据病情观察酌情拔除气管插管，并密切观察患者病情变化。

（三）3月份上报2例诊疗不良事件。

1例因急会诊人员未及时到位发生。

肾病科住院患者发生病情变化，紧急邀请麻醉科急会诊进行气管插管，麻醉科分两层楼3楼、4楼，3楼手术间门口没有安装电话，4楼更衣处有电话，值班护士因距离远听不到电话，肾病科联系不上麻醉科医师，此问题须医院层面解决尽快安装电话。

1例为内分泌科医师，将住院患者B超检查单项目填写错误，导致患者延误检查和检查项目做错。

医师开具检查单未仔细核对，导致填写错误。

三、药物不良事件曲线图四、护理不良事件分析（一）护理不良事件分析曲线图（二）护理不良事件分类中，发生较多的是：护士治疗错误、药物错误事件、输液错误发生事件。

主要原因是护士责任心不强、查对制度落实不到位有关。

五、总体情况：从上报的例数上与去年同期比较有所增加，通过临床科室自己上报医疗安全不良事件从中发现和认识到自身管理和工作中的不足之处，对于减少工作差错起到了促进作用。

六、通过不良事件数据来看：诊疗不良事件和护理不良事件原因：1、医护人员责任心不强2、未认真做好查对工作3、不认真按照诊疗护理常规进行。

药物不良反应多与医师未严格掌握药品剂量和适应症有关。

xx医院2015年上半年药品不良反应监测工作总结2015年上半年我院共上报药品不良反应81例，作为三级医院，我院上报药品不良反应要求>200例/年，目前上报比率为40%，下半年全院医务人员应加大药品不良反应的监测和上报工作。

现将2015年上半年上报的药品不良反应从药物种类、涉及的器官及临床表现、给药途径、年龄分布分析如下：1.ADR涉及药物品种及分布根据《临床用药须知》（2000版）分类方法，将所收集到的81例ADR涉及的药物进行分类统计，具体结果详见表1、表2.表1 引起ADR的药物种类及其构成比药物类别药品数（种）例数（n）构成比（%）抗菌药物15 70 86.41抗病毒药物 2 10 12.341 1 1.23调节水、电解质平衡药物总计18 81 100表2 引起ADR 的抗感染药物类别及构成比类别药品数（例）例数（n）构成比（%）青霉素类 6 23 28.39头孢菌素类 6 43 53.09大环内酯类 2 4 4.93中药注射液 2 10 12.34合计16 803.ADR 涉及的器官/系统分类及临床表现ADR 报告中涉及的器官/系统损害和主要临床表现，具体情况见表3表3 ADR 涉及的器官/系统分类及临床表现ADR 涉及的器官/临床表现例数（n）构成比（%）系统分类皮肤及附件药疹、荨麻疹78 96.30消化系统腹泻 2 2.47血液系统溶血 1 1.23合计81 1004.2015年上半年发生的81例ADR均为静脉滴注途径发生。

由表1看出，抗感染药物所引起的ADR共70例，发生率86.41%，居各类药物之首，其次为抗病毒药物，占12.34%，这与目前我院的专科性质及儿科疾病特点有关，我院是儿童专科医院，儿科疾病以感染性疾病居多，其中细菌和病毒是最常见的致病原，所以我院抗感染药物用量较大，在抗感染药物应用中，存在无明显指针用药，预防用药，联合用药，用药剂量过大，疗程较长等问题，从而造成了抗感染药物的滥用，不合理应用抗感染药物不仅增加患者发生ADR的机会，同时造成患者耐药性的发生。

2015年第一季度医疗安全不良事件分析2015年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况2015年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件47例。

其中，潜在不良事件5 件，无伤害 3 件，轻度伤害 34 件，中度伤害 6 件，无重度及极重度伤害事件。

具体事件如图(医疗纠纷事件由沟通办另行统计分析):2015年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比药物不良反应 27 58%跌倒/坠床 7 16%麻醉事件 3 6%医疗设备事件 3 6%管路事件 3 6%医疗处置事件 2 4%医疗沟通事件 2 4%合计 47 100%2015年第一季度医疗不良事件分类麻醉沟通处置管路跌倒麻醉6%4%4%6%设备 16%跌倒6%药物设备管路处置药物沟通 58%损害级别统计一览图潜在不良事件11%中度伤害13%无伤害潜在不良事件6%无伤害轻度伤害中度伤害轻度伤害70%2015年第一季度各科室上报情况上报科室例数排名麻醉手术室 11 1內一科 6 2普外科 6 2内二科 5 3门/急诊 5 3泌尿五官 4 4骨二科 3 5儿科 3 5妇产科 2 6神经外科 1 7骨一科 1 6二、原因分析第一季度我院医医务股共接到医疗不良事件47起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。

例如:1.麻醉科的2件医疗沟通不良都是因没有认真交接班导致，是典型的违反交接班制度;2，內一、内二科的其他事件是未落实好岗位职责制度及告知制度造成的。

2、医护人员业务水平有待进一步提高。

妇产科科的医疗处置事件，手术室的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。

妇产科的医疗处置事件、麻醉科的麻醉事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。

上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。

3、医护人员责任心不强。

特别是內一、内二、妇产科的跌倒事件、管路事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。

2015-2016年医院药品不良反应报告分析摘要】对药物不良反应及其影响因素进行探讨, 为临床合理用药提供一定的帮助。

方法:回顾性分析2015-2016年医院临床报告的60例药物不良反应。

结果抗感染药物和中药制剂引起的药物不良反应最多,皮肤及附件损害是药物不良反应的主要临床表现。

结论不合理应用抗感染药物和中药制剂是引发药物不良反应的主要原因。

药品不良反应的发生与患者年龄、药物种类(如抗生素注射剂、中药注射剂易发生)、给药途径等多种因素相关，合理使用药品是降低药物不良反应的关键。

【关键词】药物不良反应; 影响因素; 分析;[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）23-0335-02药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

随着药品不良反应报告和检测的相关规定的不断出台，开展药品不良反应监测工作的要求也越来越高，药品不良反应监测报告也必然成为每个医务工作者的工作之一，同时做好这项工作可以为药学工作提供一定反馈，为提高我院合理用药水平，更好的服务于广大患者，起到积极的作用。

对我院2015年—2016年报告的60例药物不良反应报告进行统计分析。

结果：60例不良反应报告中最易引起ADR的药物为抗菌药物36例，占上报数的60.0%，中成药8例，其他16例。

最常见的药物不良反应表现为过敏反应，即皮疹。

药物不良反应的发生与性别无相关性。

具体统计分析如下。

一、资料与方法1 、资料来源：药物不良反应报告病例来源于我院2015—2016两年上报的药物不良反应报表，共计60例。

2、处理方法：将数据输入电脑，利用Excel表格对药物不良反应报表，分别对发生药物不良反应的患者的性别、年龄、给药途径、药品种类、临床表现等方面进行数据分析。

二、药物不良反应病例分析结果1、 60例药物不良反应概况：男23例，女33例。

年龄分布：1—80岁，其中≤18岁5例，19—59岁43例，≥60岁12例。

国家药品不良反应监测年度报告（2015 年）为全面反映2015 年我国药品不良反应监测情况，促进临床合理用药，保障公众用药安全，依据《药品不良反应报告和监测管理办法》，国家食品药品监管总局组织国家药品不良反应监测中心编撰《国家药品不良反应监测年度报告（2015 年）》。

一. 药品不良反应监测工作进展2015 年，根据《药品不良反应报告和监测管理办法》有关要求，为督促药品生产企业建立健全药品不良反应报告和监测体系，切实履行报告和监测责任，国家食品药品监管总局发布了《药品不良反应报告和监测检查指南（试行）》，明确开展药品不良反应报告和监测工作检查的相关程序，促进药品不良反应报告和监测工作深入开展。

2015 年，国家药品不良反应监测网络建设进一步深入，基层网络用户数量快速增长，全国已有28 万余个医疗机构、药品生产经营企业注册为药品不良反应监测网络用户，并通过该网络报送药品不良反应报告。

全国县级报告比例达到96.6%，每百万人口平均报告数量达到1044 份，较2014 年均有所增长，表明我国发现和收集药品不良反应信息的能力进一步增强。

2015 年，继续加强与世界卫生组织的合作及数据共享，得到世界卫生组织的高度赞扬和肯定。

2015 年，药品不良反应报告和监测工作有序开展。

通过日监测、周汇总、季度分析等方法加强对国家药品不良反应监测数据的分析评价，深入挖掘药品风险信号，对醒脑静注射液、酒石酸唑吡坦口服制剂、地塞米松注射剂等45 个（类）品种进行了安全性评价，并采取了风险管理和沟通措施。

编发《药物警戒快讯》12 期，共计62 条信息，涉及76 个品种。

继续推进药品不良事件聚集性信号处置工作，加强预警平台建设，提高预警工作效能，对重点关注的150 多条药品不良事件聚集性信号及时进行处置，进一步保障公众用药安全。

二. 药品不良反应/ 事件报告情况（一）报告总体情况1. 2015 年度及月度药品不良反应/ 事件报告情况2015 年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/ 事件报告表》139.8 万份，较2014 年增长5.3%。

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施非惩罚、主动报告原则，鼓励护理人员主动上报不良事件。

2015年护理不良事件共上报102起，现将护理不良事件报告统计分析如下：2015年护理不良事件上报科室上报科室例数所占百分比上报科室例数所占百分比内一科22例21.6% 急诊科7例 6.9% 外二科18例17.6% 妇产科6例 5.9% 内二科17例16.7% 感染性疾病科5例 4.9% 外一科13例12.7% 重症医学科3例 2.9% 中医疼痛康复科10例9.8% 手术室1例1%一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理巡视制度：多数护士对陪护及呼叫器产生依赖，认为患者病情有变化、输液故障或其有需求都可以通过按呼叫器或陪护传达，从而巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班尤其是夜班时仍存在减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，导致药液外渗引起局部组织红肿、热痛。

2、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程: 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作随意性强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时撤销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。

具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不核对姓名或只单独核对病人姓名，未进行反问式核对，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

4、安全防护措施不到位：未认真向患者及家属告知各项安全防护措施，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致病人出现跌倒、坠床、烫伤；护理人员、护士长对安全风险排查意识有待加强，不能及时发现病区、病房物件的安全隐患，如储物柜边角锋利、天花板松动，导致患者家属使用储物柜时划伤；责任护士在进行健康宣教时对各类导管滑脱的注意事项未告知或告知不清，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱；对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱；护士对管道滑脱评估的预见性差，风险意识差。

2015年上半年我院药品不良反应报告及监测工作的现状分析摘要】目的：了解我院药品不良反应发生的特点和规律，促进临床合理用药。

方法：以药剂科临床药学室2015年上半年共收集了80例ADR作为回顾性分析对象。

对7ADR不良反应报告以及患者临床表现具体情况。

结果：77例ADR报告中，单一用药75例（占97.4%），合并用药2例（占2.6%）；在77例ADR中，涉及药物类别9个；可疑药品发生ADR多以静脉滴注给药方式为主（计74例，占96.1%）；输液室以及门诊药房上报ADR比例较高；临床表现以皮肤及附件损害为主，临床表现为皮疹、瘙痒、潮红、斑丘疹。

结论：我院近期药品不良反应报告监测工作有所改善，未来应通过加强对工作程序的规范以及ADR信息资源的共享，以促进临床用药合理性水平的提高。

【关键词】药品；不良反应；监测【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0380-02药品不良反应报告与监测是药品安全监督管理的重要手段之一，医务人员应通过对药品不良反应信息进行全面收集以及科学分析评价的方式，从中提取有价值的警戒信号，以有效预警药害事件，为临床安全、合理用药提供参考，达到维护公众健康的目的[1-2]。

为了解我院药品不良反应(ADR)发生的特点和规律，促进临床合理用药。

药剂科临床药学室2015年上半年共收集了80例ADR(含3例重复报告)，报告从患者年龄、用药情况、药品种类、给药途径、上报科室和临床表现等方面进行统计分析。

1.资料与方法1.1 一般资料以药剂科临床药学室2015年上半年共收集了80例ADR(含3例重复报告)作为回顾性分析对象。

77例ADR报告中，男性43例，女性34例，男女比例为8.6:6.8；年龄最小为9个月，最大为85岁，平均年龄为30.75岁。

将患者年龄划分为4个阶段，构成比分别为40.26%（31例），20.78%（16例），27.27%（21例）和11.69%（9例）。

2015年护理不良事件总结分析2015年全年护理板块共计上报不良事件38例。

其中，器械安全17例，安全用药6例，职业暴露4例，跌倒/坠床4例，查对制度2例，意外拔管2例，输血反应2例，院内压疮1例。

一、全年护理上报不良事件各分类统计如下，具体明细情况见附表：2015年护理上报不良事件占比统计如下:查对制度5%其中护理不良事件统计如下:护理不良事件类别不良事件数量不良率累计不良率安全用药 6 15.79% 15.79% 职业暴露 4 10.53% 26.32% 跌倒/坠床 4 10.53% 36.84% 查对制度 2 5.26% 42.11% 意外拔管 2 5.26% 47.37% 输血反应 2 5.26% 52.63% 院内压疮 1 2.63%55.26%合计21100.00%2015年各季度上报护理不良事件统计对比如图:院内压疮输血反应3% 5% 一+ - 意外拔管--5%.2015年护理上报不良事件占比统计跌倒/坠床11%器械安全44%职业暴露11%安全用药16%■器械安全 安全用药 _职业暴露 跌倒/坠床 二查对制度 -意外拔管 输血反应 院内压疮2015年各季度护理上报不良事件例数对比|_ 一季度厂二季度|_三季度I四季度2015年各科室上报护理不良事件统计对比如图:2015年各科室护理上报不良事件例数对比u内一科■内二科i_内三科■ I血透室n外一科■外二科u妇产科口ICU厂I门诊部□急诊科n手术室n供应室口支持中心二、重点护理安全（不良）事件原因分析:重点护理不良事件占比统计如图:综合以上统计图表，全院护理板块上报不良事件中，器械安全事 件较多，应属于其他相关部门统一分析与处理，同时大多均属于预警 事件，在护理人员操作前已经发现存在问题，未使用于患者身上，未 对患者造成不良影响。

2015年度护理安全类不良事件共计21例，根据“二八法则”其中 占比最高的是患者安全用药、护士职业暴露、患者跌倒 /坠床以及查对 制度落实，几项占比共计为80%经护理质量管理委员会讨论后，分析 如下：（1） 患者安全用药。