创意电子病历+深圳市龙岗区横岗人民医院+住院病案首页

结构化电子病历系统操作手册首先感谢您对我公司产品的支持和信赖。

本手册主要是帮助您更好的使用新益华结构化电子病历系统，通过对本手册的阅读使您书写电子病历更加高效、便捷、规范。

如果您有更好的意见和建议，欢迎您反馈给我们，我们对您表示衷心的感谢。

目录第一部分进入系统 (3)第二部分系统主界面 (4)第三部分“我的任务” (6)第四部分“在院病人” (7)入院登记卡 (11)病案首页 (12)住院诊断 (14)住院病历 (15)病程记录 (21)手术记录 (24)知情同意书 (25)其他记录 (26)第五部分“转归管理” (27)第六部分“我的配置” (28)第七部分退出系统 (29)第八部分电子医嘱 (30)第一部分进入系统1、首先用鼠标双击桌面图标2、打开电子病历系统界面3、输入用户、密码以及选择所属科室（在默认之前打上“√”以后科室会默认为当前科室）。

第二部分、系统主界面系统主界面（如图）系统主界面简介：系统界面最上方有最小化、最大化以及关闭系统按钮，单击各按钮进行系统最小化、最大化以及关闭系统操作系统界面菜单栏系统界面菜单栏包含“主窗口”、“关闭”、“全部关闭”、“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打印预览”、“查找病人”、“帮助”及“退出系统”按钮。

“主窗口”按钮：单击该按钮回到主窗口界面。

“关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“关闭”按钮会关闭当前编辑窗口。

“全部关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“全部关闭”按钮关闭当前打开所有窗口。

注：如果您打开的窗口过多，“关闭”按钮被隐藏，请您双击所需关闭文档进行关闭操作。

“新建”按钮：在实际书写某一病人的医疗文档的时候，您可以单击该按钮进行医疗文档的创建。

“编辑”按钮：单击该按钮您可以对所创建的医疗文档进行编辑。

“删除”按钮：单击该按钮您可以对不需要的医疗文档进行删除。

“查看”按钮：单击该按钮您可以查看病人的检验（LIS）和影像（PACES）结果。

深圳市住院病案首页系统（C-DRG）改造项目采购需求一、深圳市住院病案首页系统改造范围及要求对深圳市160多家医院使用的病案统计管理系统进行升级改造，对医院院内的病案统计管理系统中的病案首页HIS接口、录入、查询和上传采集功能进行改造，增补DRGs分组需要的若干指标项，能够满足DRGs工作的需要。

二、深圳市住院病案首页系统（C-DRG）改造主要功能要求（1）病案首页录入增补C-DRG附页项目病案首页录入界面修改，补充深圳市住院病案首页和附页内容。

在深圳市病案首页增加如下：病房部分增加了3个增补项目；护理部分增加4个护理等级及2个入出院生活能力评分；门诊诊断部分增加2个诊断术语及地域疾病诊断术语；增加了地区和国家的ICD手术编码；ICU部分增加了重症监护病房类型、时间、出院日期等；住院费用部分增加了诊查费、ICU病床费等3个项目。

在深圳市中医病案首页部分增加如下：护理部分增加4个护理等级及2个入出院生活能力评分；门诊西医诊断部分增加2个诊断术语编码；增加了地区和国家的ICD手术编码；ICU部分增加了重症监护病房类型、时间、出院日期等；住院费用部分增加了诊查费、ICU病床费等3个项目。

在深圳市住院病案首页增加附页部分增加了医疗质量控制部分指标表单，共计40余项新增项目。

（2）病案首页查询增补首页和附页相关内容针对C-DRG的改造，同步增加了相关病案首页查询功能共计12个表单的统计功能，统计数据含有补充深圳市住院病案首页和附页内容。

主要含有如下表单内容：1.深圳市中医病案首页2.深圳市病案首页3.深圳市住院病案首页医疗质量控制部分指标（3）病案首页HIS接口增补首页和附页相关指标改造病案统计管理系统与医院HIS系统的接口，补充深圳市住院病案首页和附页内容。

具体如下：1.遵照HL7标准，增加143个项目值入参；2.调整3个病案首页表单格式，同步嵌入增补项目入参；3.比对HIS系统的新增项目数据值；4.HIS上传数据的清洗和匹配；5.病案系统HIS系统接口的功能改造。

住院病案首页质量改进对比分析发布时间：2021-09-22T07:16:42.479Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：张余芬[导读] 分析住院病案首页质量改进前后的效果张余芬无锡市第五人民医院江苏无锡 214000【摘要】目的分析住院病案首页质量改进前后的效果。

方法以随机抽样法对改进前2018年1月至6月（n=1000）和改进后7月至12月（n=1000）住院病案首页予以对比，主要对比改进前后不同科室住院病案首页缺陷情况。

结果比较改进前后的病案首页缺陷情况具有显著差异（P＜0.05），感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科改进前共累计漏填项目数占19.90%，错填项目数为19.00%，改进后分别为2.30%、2.10%。

结论改进措施的实施有效提高了医院住院病案首页信息质量，同时减少了漏填项目数、错填项目数。

【关键词】住院病案；质量；改进措施；对于绝大部分患者而言，住院是患者治疗疾病重要的一部分，而患者信息的收集与整理至关重要，对疾病诊疗起到关键性作用[1]。

病案首页为病案信息建立与丰富的汇总，同时是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最为重要的部分[2]。

研究表明[3]，在填写住院病案首页时能够秉承客观、真实的原则进行填写，且为疾病诊断提供有利信息，同样也是反映医疗服务水平的重要一项内容。

但实际操作中由于各种因素导致在填写时出现不同程度问题的现象时有发生，使病案首页质量下降低，故认为需采取积极有效的方式进行改进[4]。

本文对病案首页质量改进进行阐述，如下。

1 资料与方法1.1 一般资料主要抽取感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科病案，对各科室改进前2018年1月至6月（收集1000份病案）和改进后7月至12月住院病案首页（收集1000份病案）进行对比，共累计2000份。

1.2 方法（1）由院领导、病案质量管理委员会负责，其中医务处、信息科、病案室、质控处等科室共同参与；临床科室的质控医生和病案室的编码员组进行质控。

深圳市宝安区人民医院出院记录姓名：张大傻性别：男年龄：51岁科室：康复医学科床号：05 住院号：0088883 入院日期：2013-12-16 出院日期：2013-12-26入院情况：患者因右侧肢体乏力3月余，入院。

入院时体查：言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。

双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱。

右上肢近端肌力2级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。

右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（卅），膝、跟腱反射（廾），巴彬氏征（十）。

坐位平衡3级，站位平衡1级。

日常生活大部分依赖。

辅助检查暂缺。

入院诊断：1，脑出血恢复期2，高血压病3级极高危组能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖诊疗经过：入院后完善检查：血常规、大小便常规未见明显异常，血生化轻度异常，肿瘤6项AFP示：423．1/ml，心电图示：ST改变。

胸部正侧位片（DR）,诊断意见：两肺、心膈未见异常。

自行到外院行PET-CT检查示：肝内原发性占位性病变（具体不详），住院期间静滴血栓通、活血通络，脑蛋白水解物、营养脑神经，多烯磷酯酰胆碱、护肝，针灸、推拿、中频、温磁等对症康复支持治疗。

出院诊断：1，脑出血恢复期2．高血压病3级极高危组3．原发性肝癌？功能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖出院情况：患者病情好转，一般情况良好。

查体：颈软，无抵抗，言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。

双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱，右上肢近端肌力2+级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力31级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。

右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（廾），膝、跟腱反（廾），巴彬氏征(+／—)。

广州黄埔惠民中西结合医院医疗付费方式：医保□ 自费□住院病案首页健康卡号：第（）次住院病案号：姓名：性别□1. 男2. 女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市（县）民族身份证号□□□□□□□□□职业婚姻□1.未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址户口地址工作单位及地址省（区、市）市省（区、市）市县县镇（乡）镇（乡）电话单位电话村邮编□□□邮编□□□邮编□□□联系人姓名关系地址电话入院途径□1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入9. 其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院出院诊断疾病编码病情入院出院诊断疾病编码病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有， 2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因：疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号：肿瘤形态学编码：药物过敏□1.无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□1. 是 2. 否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙期年月日质控医师质控护士说明：（一）医疗付费方式： 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗4.贫困救助5. 商业医疗保险6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）职业：11. 国家公务员13. 专业技术人员17. 职员21. 企业管理人员24. 工人27. 农民31. 学生37. 现役军人51. 自由职业者54. 个体经营者70. 无业人员80. 退（离）休人员90. 其他手术及操作医师切口手术及操作编码手术及手术操作日期级别手术及操作名称愈合术者Ⅰ助Ⅱ助等级麻醉麻醉方式医师//////离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无 2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟重症监护室名称进重症监护室时间（年月日时分）出重症监护室时间（年月日时分）（ 10 ）手术治疗费： 4. 康复类： （11 ）康复费： 5. 中医类： （12 ）中医治疗费： 6. 西药类： （13 ）西药费： 7. 中药类： （14 ）中成药费： （麻醉费： 手术费： ）8. 血液和血液制品类： （ 16 ）血费： （抗菌药物费用： （ 15 ）中草药费： （ 17）白蛋白类制品费： ） （ 18 ）球蛋白类制品费： （ 19 ）凝血因子类制品费： （20 ）细胞因子类制品费： 9. 耗材类： （21 ）检查用一次性医用材料费： （ 22 ）治疗用一次性医用材料费： （ 23 ）手术用一次性医用材料费： 10. 其他类： （24 ）其他费：呼吸机使用时间： 小时肿瘤分期： TNM；0 期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期Ⅳ期；不详日常生活能力评定量表得分 : 入院出院住院费用（元）：总费用 __（自付金额：）1. 综合医疗服务类： （ 1）一般医疗服务费：（ 2）一般治疗操作费：（ 3）护理费：（ 4 ）其他费用： 2. 诊断类： （5）病理诊断费：（ 7 ）影像学诊断费：（ 6）实验室诊断费： （ 8）临床诊断项目费：3. 治疗类： （9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）说明： 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

综合医院电子病历操作方法
综合医院电子病历操作方法通常包括以下步骤：
1. 登录系统：医生或护士使用个人账号和密码登录电子病历系统。

2. 查找患者档案：输入患者姓名、ID号码或其他相关信息，系统会自动检索并显示该患者的基本信息和已有病历。

3. 创建新病历：若是首次就诊或需要创建新的病历记录，医生或护士可以点击创建新病历的选项，填写患者基本信息，并选择相应的病历模板或表格。

4. 记录主诉：医生或护士在病历中填写患者的主诉，即患者最关注的病情或症状描述。

5. 填写现病史：医生或护士根据患者的口述或检查结果，在病历中填写现病史，包括疾病的起始时间、症状的变化等。

6. 录入既往史：医生或护士填写患者的既往病史，包括过去患有的疾病、手术史、过敏史、药物使用史等。

7. 填写检查结果：医生或护士记录患者所做的各种检查（如血液检查、影像学检查等）的结果，包括数值、图像或文本描述。

8. 诊断与治疗计划：根据患者的病情和检查结果，医生填写诊断和制定治疗计划，并在电子病历中进行说明。

9. 记录医嘱和处方：医生在电子病历中开出药物、护理等医嘱，并对需要开药的患者填写处方信息。

10. 保存和提交：医生或护士在完成电子病历填写后，点击保存按钮将病历信息保存到系统中，并提交给相关部门或人员进行审核和存档。

需要注意的是，医院的电子病历系统可能会有一些差异，具体操作步骤可能会有所不同。

同时，医生或护士在进行电子病历操作时，也需要遵守医院的相关规定和隐私保护措施。