急诊心电图识别与处理最新优秀课件

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宽QRS心动过速 （WCT）主要原因
SVT伴束支阻滞 15～20%
VT 80%
SVT经旁道前传 1～5%
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室性心动过速
❖ 频率多在140～200次／分，节律可稍不齐； ❖ QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0.12s； ❖ 如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，
PR无固定关系(房室分离)； ❖ 偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波 ❖ 全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即
未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb） • 控制快速房颤、房扑、房速的室率
（Ⅱb） • 特别适用于有心功能受损的病人
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抗心律失常药
❖ 胺碘酮
• 促心律失常作用少 • 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后
还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 • 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 • 每日总量可达1.2-2g • 主要副作用是低血压和心动过缓
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室性心律失常的治疗
❖ 多形性室速：
不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺 （Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确 定类）、苯妥英钠（未确定类）
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抗心律失常药
❖胺碘酮
• 适应证
• 除颤后的室颤/室速（Ⅱb） • 血流动力学稳定的室速、多形性室速、
急诊心电图识辩
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一.快速心律失常
1.宽QRS心动过速
2.窄QRS心动过速
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？

心电图特征
房室传导阻滞时，P波与QRS波群无固定关系，PR间期延长 ；束支传导阻滞时，QRS波群时限增宽、形态异常。
处理
根据阻滞程度和患者症状，给予药物治疗、起搏器植入等 相应治疗措施。同时积极寻找病因并进行针对性治疗。
急性心力衰竭心电图特征及
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临床意义
急性左心衰竭
心电图特征
可能出现窦性心动过速、心房颤动、心房扑动等心律失常；ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现 ；以及QRS波群增宽、心室晚电位等心室重构表现。
意义
及早发现和识别危急值心电图，对于及时采取有效治疗 措施、挽救患者生命具有重要意义。
常见类型及特点
01 急性心肌梗死
ST段抬高或压低、T波倒置等，常伴随胸痛、胸闷 等症状。
02 严重心律失常
如室性心动过速、室颤等，表现为心率过快或过 慢、节律不齐等。
03 电解质紊乱
如高钾血症导致的心电图改变，包括T波高尖、 QRS波增宽等。
患者死亡率和并发症风险。
提高医疗质量
通过提高医护人员对危急值心电 图的识别能力，可以优化医疗流 程，减少误诊和漏诊，提高整体
医疗质量。
促进医患沟通
医护人员能够准确解释危急值心 电图的含义和风险，有助于患者 和家属理解病情，促进医患之间
的有效沟通。
未来发展趋势和挑战
智能化识别技术
随着人工智能和机器学习技术的发展，未来有望实现危急值心电图的自动识别 和辅助诊断。
02 宽而深的Q波（病理性Q波）
在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q 波，Q波的时限≥0.04s，振幅≥同导联R波的1/4 。
03 T波倒置
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒 置，T波倒置常呈冠状T波。

心电图的 基本识别
第一节 临床心电图的 基本知识
几个概念
1、除极 2、极化状态 3、复极
1、除极 心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。 当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。 细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。
当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下 一个正向（向上的）波。
除极进展波就是：正电荷的移动波
2、极化状态 除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态
3、复极过程 简言之：复极就是回到原来的状态
二、临床心电图
心脏特殊传导系统示意图
（一）心电图各波段的 组成（3波3期）
1、P波 3、QRS波群 5、T波
2、P-R间期 4、ST段 6、Q－T间期
R
心脏除、复极与心电图关系示意图
（二）心电图导联
标准导联共包括12个导联 6个肢体导联 6个胸导联
1、肢体导联：包括肢体导
联I、II、III及加压肢体导联 aVR、aVL、aVF。
肢体导联
I ： 左上肢（+） 右上肢（—） II ： 左下肢（+） 右上肢（—） III ： 左下肢（+） 左上肢（—）
当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起 博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记
录了一个心律失常！
心律失常
因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会 被打乱，而出现心律失常。
分类：
a房性早博
1、期前收缩（早博） b室性早博 c 结性早博
2、逸博与窦性停博
3、快速节律
a 阵发性心动过速（房性、室性）
QRS时限
2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反

3个或以上的室性早搏连续出现
QRS波群形态宽大畸形，时限 ≥ 0.12s，ST-T方向与 QRS 波群 主波方向相反
心室率通常为100~250次/min， 心律规整，也可不匀齐
室房分离
心室夺获与室性融合波
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持续性单形性室速处理流程
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尖端扭转型室速（TdP）
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恶性快速型心律失常
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持续性单形性室速（SMVT）
心室率为150次/min，QRS时限＞0.12ms，有继发性
ST段压低，T波倒置
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持续性单形性室速（SMVT）
临床表现
心电图特征
突发突止的心动过速， 临床症状取决于发作时 心室率及持续时间
＜30秒症状不明显； ＞30秒可出现血流动力 学紊乱现象
两个相邻导联上新出现水平或 下斜型ST段压低≥0.05mV
两个相邻的R波为主（R/S比值 >1）导联上T波倒置≥0.1mV
再梗死心电图
至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤 其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。
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Thygesen K. et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.
尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心 动过速，给予相应治疗
多形性室性心动过速
QT间期延长 （尖端扭转性室性心动过速）
先天性
获得性
β受体阻滞剂，利多卡 因，置入式ICD

2024/7/22
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火 灾 袭 来 时 要迅速 疏散逃 生，不 可蜂拥 而出或 留恋财 物，要 当机立 断，披 上浸湿 的衣服 或裹上 湿毛毯 、湿被 褥勇敢 地冲出 去
2024/7/22
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火 灾 袭 来 时 要迅速 疏散逃 生，不 可蜂拥 而出或 留恋财 物，要 当机立 断，披 上浸湿 的衣服 或裹上 湿毛毯 、湿被 褥勇敢 地冲出 去
图形特点（V1、V2、V6）
RBBB型 V1 单或双相波呈R、QR、RS 形 V6 R/S＜1、QS、QR、QRS形
LBBB型 V1、V2 R＞30ms或RS＞ 70ms，
S波有切迹
V6是QS或QR
2024/7/22
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火 灾 袭 来 时 要迅速 疏散逃 生，不 可蜂拥 而出或 留恋财 物，要 当机立 断，披 上浸湿 的衣服 或裹上 湿毛毯 、湿被 褥勇敢 地冲出 去
宽QRS心动过速处理
第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在 上述特征）
➢ Brugada方案 ➢ Vereckei方案
2024/7/22
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火 灾 袭 来 时 要迅速 疏散逃 生，不 可蜂拥 而出或 留恋财 物，要 当机立 断，披 上浸湿 的衣服 或裹上 湿毛毯 、湿被 褥勇敢 地冲出 去
宽QRS心动过速处理
2024/7/22
Company1L8ogo
火 灾 袭 来 时 要迅速 疏散逃 生，不 可蜂拥 而出或 留恋财 物，要 当机立 断，披 上浸湿 的衣服 或裹上 湿毛毯 、湿被 褥勇敢 地冲出 去
右室流出道特发性室速ECG
2024/7/22
Company1L9ogo
火 灾 袭 来 时 要迅速 疏散逃 生，不 可蜂拥 而出或 留恋财 物，要 当机立 断，披 上浸湿 的衣服 或裹上 湿毛毯 、湿被 褥勇敢 地冲出 去

临床表现：（1）心率快，多在160~220次/min，节律规则。（2）心悸或 胸内有强烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困难。（4）持续时间长可导 致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。（5）突然 发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕 厥者。（6）刺激迷走神经多可终止。（7）心音绝对规则一致，颈静脉不出 现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图 20~22）。
急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。 （4）陈旧期：急性心肌梗死发生3~6个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T 波直立或双向、倒置。
急性无Q波型心肌梗死曾称为“非透壁性”心肌梗死，心电图主要表现为ST-T改变，但 始终不出现异常Q波，ST段改变视梗死部位的不同有抬高和下移两种，其中以后者多见， 因此急性无Q波型心肌梗死基本等同于非ST段抬高型心肌梗死。有人提出上述ST-T改变 持续24小时以上时，才考虑急性无Q波型心肌梗死的诊断。
酷似心肌梗死的心电图表现:①心肌炎：ST-T变化累及的导联较广泛而非与冠状动脉支 配区相一致的导联，且常伴有传导系统异常；②心包炎、③肺栓塞心电图变化仅局限 于右心导联，很少波及V5\V6导联，且常伴有S1QⅢTⅢ，电轴右偏 ，右束支阻滞；
心肌梗死定位： 以病理性Q波出现的导联或 ST 段抬高的导联定位。（1）高侧壁：Ⅰ、
aVL 导联；（2）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联；（3）间隔部：V1、V2导联；（4）前壁9：
V3、V4导联；（5）前间壁：V1、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：V3、V4、V5 导联； （7）外侧壁：V5、V6 导联；（8）前外侧壁：V3、V4、V5、V6 导联；（9）侧壁：V5、 V6、Ⅰ、aVL 导联；（10）广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联；（11）正后壁： V7、V8、V9导联。以往认为额面导联中的aVR导联对急性心肌梗死的定位诊断意义不打， 但最近的研究表明，aVR导联在急性心肌梗死的诊断上亦有很大的价值，主要观点有：① 前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联ST段太高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧； ②下壁或前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联ST段下移，提示梗死面积大，预后不良；③心 绞痛发作时，如果Ⅰ、Ⅱ、V4—V6导联ST段下移伴有aVR导联ST段抬高，则提示左主干病 变。

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VR
4VL
V²
vs
[1
V
H
传
1804
:40:15
HR(8-Secchd):73
S
S-A
A
A-V
V
房性早搏二联律， P'重叠在前一T波上
咽46
16
1.提前发生的QRS波群，其前无相关的P波。 2.QRS波群宽大畸形，时间>0.12秒，其后的T波常与QRS主 波相反。
3.完全性代偿间歇。 4.可有多形性室早或多源性室早。 5.VPS可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。
异位心律
早搏
主动性异 阵发性心动过速
。
位 心 律 心房扑动、颤动
生理性
: 干扰、脱节“心室扑动、颤动
冲动传 病理性 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞
导异常
房室间传导途径异常预激综合征
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3
1.提前发生的P’波，其形态与窦性P 波略有差别。 2.P’-R 间期>0.12秒。 3.在P’波后有一个相关的正常形态的QRS 波群。 4.AP S 可以是间歇性的，也可以形成二联律、三联律。
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g
恶电
图
0.1my
R
R
下
波
振
幅
S-T段
T P
P-R 间期

Q S
QRS
时间
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Q-T 间 期
:
1mm 10.04s
U
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Play
Stop
t
Lead
Derivation of the
十
p wave
QRS
complex

2020/10/4
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尖端扭转性室速（Tdp）
频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，
极性扭转，呈“纺锤形”
原因:
严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
2020/10/4
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“纺锤” & “麦浪”
2020/10/4
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Tdp发作
2020/10/4
Company1L7ogo
起源部位
2020/10/4
Company1L8ogo
右室流出道特发性室速ECG特点
右室IVT--儿茶酚胺敏感型室速：
― 起源于右流出道， ― 呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏， ― QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
2020/10/4
Company1L9ogo
施行同步直流电复律。
3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。
4、预防复发：
维拉帕米口服40－80mg每日3次。
普罗帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速发 作。
胺碘酮无效者可试用口服，
儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
2020/10/4
Company2L3ogo
三、尖端扭转室速
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左主干病变心电图特点
2）aVR导联ST段抬高
➢ 近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值
➢ 的患者出现了aVR导联ST段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致STaVR抬高和或V1导联的ST段抬高。
2020/10/4
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心律失常类型
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心律失常类型
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心律失常类型
预激是一种房室传导的异常现象，冲动经
附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或 全部，引起部分心室肌提前激动，有预激 现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-ParkinsonWhite）综合征，常合并室上性阵发性心动 过速发作。预激是一种较少见的心律失常， 诊断主要靠心电图。
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心律失常类型





心电图表现：各旁路引起预激的心电图特征如下。 (一)房室旁道 ①PR间期(实质上是P-δ间期)缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒; ②QRS时限延长达0.11秒以上; ③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激 ④继发性ST-T波改变。 上述心电图改变尚有分为A，B两型的，A型的预激波和QRS波群在 V1导联均向上(图3)，而B型V1导联的预激波和QRS波群的主波则均 向下;前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心 肌预肌，这种分类方法虽然受到预激是不同部位旁路所致的多变QRS 波群的限制，但有助于区别旁路的心室端在左或右，前或后，因而沿 用至今。 (二)房结，房希旁道 PR间期少于0.12秒，大多在0.10秒;QRS波群正 常，无预激波，这种心电图表现又称为短PR，正常QRS综合征或L， G，L(Lown-Ganong-Levine)综合征。 (三)结室，束室连接 PR间期正常，QRS波群增宽，有预激波。
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目测判断偏的度数

⑴左偏还要看Ⅱ导联，若其以正向波为主，电轴 为-15°；其正负相当，电轴为-30°；其S波达r 波2倍，电轴为-45°；S波达r波3倍，电轴为60°。 ⑵右偏同样还要看Ⅱ导联，其主波为正，加上Ⅰ 导联R/S=1,电轴为+90°；Ⅱ导联主波为正，Ⅰ 导联R/S=1/2，电轴为+120°；Ⅰ导联R/S=1/2， Ⅱ导联R/S=1，电轴为+150°；Ⅰ、Ⅱ导联 R/S=1/2，电轴为+180°。

窦性心动过速 中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。
2、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。 进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。
窦性心动过缓 在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。
房颤心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能
。
T
波：代表心室复极过程。
可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。
影响心率的因素很多，如体力活动、情绪激动、饱餐、饮浓茶、咖啡；
急诊常见异常心电图及抢救应对
心电图位置
LA左上肢.RA右上肢.LL左下肢.RL右下肢 V1第4肋间隙胸骨右缘 V2第4肋间隙胸骨左缘 V3V2导联和V4导联之间 V4第5肋间隙左锁骨中线上 V5第5肋间隙左腋前线上 V6第5肋间隙左腋中线上
V7：第5肋间隙左腋后线上 V8：第5肋间隙左肩胛下线上 V9：第5肋间隙左脊柱旁线上 V3r：V2r导联和V4r导联之间 V4r：第5肋间隙右锁骨中线上 V5r：第5肋间隙右腋前线
病因
房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、 瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、 甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严 重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。
临床表现
1.心悸 感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累； 2.眩晕 头晕眼花或者昏倒； 3.胸部不适 疼痛、压迫或者不舒服； 4.气短 在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可