27.痿病(运动神经元病)中医临床路径

痿病（重症肌无力）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的诊断标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力的诊断依据，标准如下：肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。

严重者呼吸困难、吞咽无力等。

2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[3]的诊断标准。

（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。

通常以眼外肌受累最常见。

（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。

（3）低频重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上；单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。

（4）抗体：多数全身型重症肌无力（MG）患者血中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4（抗LRP-4）抗体。

在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和（或）神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。

有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。

需除外其他疾病。

临床分类（改良Osserman分型）：I眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ重度激进型，Ⅳ迟发重度型，V肌萎缩型。

（二）证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的证候标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力证候标准。

1.脾胃气虚证：胞睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体痿软，或咽下困难，纳差便溏，面色萎黄，舌质淡或胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

2.脾肾两虚证：面色晄白，言语不清，咽下困难，抬颈无力，四肢倦怠无力，或头晕耳鸣，腰膝酸软，腹部冷痛，久泄久痢，小便清长，或浮肿少尿，或便溏，或完谷不化，舌淡胖，苔薄白或白滑，脉沉迟无力或沉细。

痿症的治疗方法发表者：赵东奇 1663人已访问痿症是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不得随意运动，日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。

导致痿病的原因非常复杂，感受外邪，情志内伤，饮食不节，劳倦久病等均可致病。

基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养，如肺热津伤，津液不布；湿热浸淫，气血不运；脾胃亏虚，精微不输；肝肾亏损，髓枯筋痿。

辨证主要分清虚实，明确病位。

治疗虚者宜健脾益气，滋补肝肾，实者清热化湿，祛痰活血。

要重视“治痿者独取阳明”，调治脾胃。

临床区分肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损证辨治。

痿证的辨证分型肺热津伤症见始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。

湿热浸淫初期表现为四肢感觉异常，继而手足无力，大多见于下肢，肢体困重麻木，胸脘痞闷，大便粘浊，小便赤涩，舌黄厚腻，脉滑数而濡。

脾胃气虚临床主要症状有四肢软弱无力，渐致缓纵不收，肌肉枯萎，瘦削伴见神疲乏力，食少便溏，面目虚浮无华，舌淡胖，脉沉细或沉弱。

肝肾亏损症见一侧或双侧下肢感觉障碍，或感觉消失，渐致下肢痿废不用，腰脊痠软，头晕耳鸣，遗精滑泄，或月经不调，舌谈红少苔，脉沉细数。

淤血阻滞症见四肢软弱无力，或麻木不仁，筋脉抽掣，甚者萎枯不用，舌紫唇青，或舌见瘀斑，四肢脉络青涩，脉涩滞。

中医认为痿证发生的原因颇多，如阴血虚则濡养不足；阳气虚则温煦不充；湿痰着滞、瘀血停留阻遏气机，妨碍血运，皆能导致筋骨、肌肉、皮肤失养，发为痿证。

临床以肺胃津伤，肝肾亏损，湿热浸淫三个类型最为常见。

1．肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令"肺热叶焦"，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，瘦弱不用。

此即《素问·痿论》"五脏因肺热叶焦，发为痿留"之谓也。

以上病机重点在于肺热叶焦，导致五脏失濡，筋脉失养。

若不及时调治，可能重伤五脏精气，使痿病更加严重。

目录颤病（帕金森病）中医临床路径 (1)痫病（颞叶癫痫）中医临床路径 (8)痿病（多发性硬化）中医临床路径 (14)痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径 (23)目偏视（眼肌麻痹）中医临床路径（试行） (32)脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径 (40)急性咳嗽病中医临床路径 (47)急性咳嗽病中医临床路径 (52)喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医临床路径 (60)轻症患者住院表单 (65)眩晕病（原发性高血压）中医临床路径 (68)胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医 (78)临床路径（门诊） (78)临床路径标准门诊表单 (83)胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径（住院） (85)标准住院表单 (90)血浊病（高脂血症）中医临床路径 (94)心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（门诊） (100)心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院） (106)卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医 (116)临床路径（试行） (116)癫病（精神分裂症）中医临床路径（试行） (122)郁病（强迫症）中医临床路径 (128)肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期） (136)中医临床路径 (136)鼾证（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征） (143)中医临床路径 (143)慢性咳嗽病中医临床路径 (148)肺痿病（肺间质纤维化）中医临床路径 (153)自发性气胸中医临床路径 (160)中风后焦虑状态中医临床路径 (165)中风后痉挛性瘫痪中医临床路径 (172)面痛病（三叉神经痛）中医临床路径 (177)瘿痛（亚急性甲状腺炎）中医临床路径 (182)脾瘅（糖尿病前期）中医临床路径 (188)消渴汗症（糖尿病植物神经病变排汗异常） (194)中医临床路径 (194)消渴肠病（糖尿病肠病）中医临床路径 (199)消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医临床路径 (206)中医临床路径 (213)肾劳（慢性间质性肾炎）中医临床路径 (218)紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医临床路径 (225)肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医临床路径 (233)痛风肾病（尿酸性肾病）中医临床路径 (240)尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医临床路径 (249)颤病（帕金森病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为帕金森病的住院患者。

周绍华教授应用温补脾肾,益气养血法治疗痿病经验举隅痿病是神经系统常见的一种病症，其发病因素很多，多为器质性的神经系统疾病，比如：格林-巴利综合症、多系统萎缩、运动神经元病、多发性硬化。

西医针对这些疾病的治疗手段有限，即使经过规范治疗，多数患者存在不同程度的行动障碍，生活不能自理，给社会和家庭带来沉重负担。

吾师周绍华教授，从医五十余载，长期从事神经内科疑难疾病诊治工作，经验丰富，疗效亦颇为广大患者所称道。

现将恩师运用温补脾肾，益气养血法治疗痿病的验案加以总结，以飨同道。

一、吴某，男，33岁。

双下肢无力7月余。

患者2013年6月因上呼吸道感染感染后出现双下肢无力、疲乏、时有摔倒，无感觉障碍，无二便异常，于当地医院就诊，查肌电图示：周围神经受损，腰穿提示蛋白细胞分离，诊断：格里巴利综合症，给予激素等药物治疗后，双下肢无力有所恢复。

现症见：双下肢无力、腰膝酸软，右手中指、无名指麻木，怕冷，饮食睡眠正常，二便调。

舌质正常，苔薄黃润，脉沉细。

西医诊断：格林巴利综合症。

中医诊断：痿病。

治以温补脾肾、兼以养血、强筋壮骨，方用右归丸合四物汤加减化裁。

处方：制附子10g先煎酒熟地20g山萸肉10g山药20g茯苓30g泽泻10g 丹皮10g鹿茸粉1g分冲桂枝10g当归15g川芎10g赤芍10g川牛膝15g川萆薢10g枸杞子10g菟丝子10g威灵仙10g乌蛇肉10g生杜仲10g鸡血藤30g草红花10g服上方7剂后，诸症悉减。

二、郭某，女，66岁。

头晕，行走不稳2年余。

患者2年前无明显诱因出现头晕，体位变化时明显，双下肢无力，行走不稳，尿失禁，曾于当地医院就诊，诊断：多系统萎缩，上述症状经治疗不缓解且进行性加重。

现症见：头晕，体位变化时明显，双下肢无力，行走不稳，需做轮椅，尿失禁，大便正常。

卧位血压138/80mmHg，立位血压96/55mmHg。

舌暗红苔薄白，脉细。

西医诊断：多系统萎缩。

中医诊断：痿病。

治以补肾止遗，健脾益气、强筋壮骨，方用金匮肾气丸加减。

痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径一、痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD编码：WB444）o西医诊断：第一诊断为格林-巴利综合征（ICDTO编码：G61.003）o（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断：参照《实用中医内科学》（王永炎，严世芸主编.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，2009）o（2）西医诊断：参照《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》（中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组、中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组、中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中华神经科杂志,2010,43（8）：583-586）o2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《痿病（格林-巴利综合征）中医诊疗方案（试行）》。

痿病（格林-巴利综合征）临床常见证候：湿热浸淫证脾胃虚弱证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《痿病（格林-巴利综合征）中医诊疗方案（试行）》。

1诊断明确，第一诊断为痿病（格林一巴利综合征）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为W28天。

（五）进入路径标准1第一诊断必须符合痿病（格林-巴利综合征）的患者。

2.未出现呼吸肌麻痹者。

3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

(七)住院检查项目1必需的检查项目(1)脑脊液常规、生化检查；(2)血常规、尿常规、便常规+潜血；(3)电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖；(4)心电图；(5)胸部X线透视或胸部X线片。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、脊髓磁共振等。

1辨证E择口服中药汤剂或中成药(1)湿热浸淫证：清热利湿。

(2)脾胃虚弱证：益气健脾。

周围神经损伤(痿病)中医诊疗方案周围神经损伤（痿病）中医诊疗方案一、诊断一）疾病诊断周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

临床上表现为损伤导致肌肉瘫痪、皮肤萎缩、感觉减退或消失。

1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型：神经断裂、神经轴突断裂、神经失用。

具体临床表现1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。

2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。

3.正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。

4.尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。

5.腋神经损伤：(1)肩关节不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎缩；(3)肩外侧感觉缺失。

6.肌皮神经损伤：(1)不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；(3)前臂桡侧感觉缺失。

7.臂丛神经损伤：(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻木；(3)中干损伤，除上述肌肉麻木外，尚有桡神经支配之肌肉麻木；(4)下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻木萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻木，上肢觉得全部丧失，上肢各类反射丧失呈弛张性下垂。

8.腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不克不及背伸及外翻，足趾不克不及背伸；(3)小腿外侧及足背皮肤觉得减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。

痿病（运动神经元病）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为运动神经元病的住院患者。

一、痿病（运动神经元病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD编码为：BNQ020）西医诊断：第一诊断为运动神经元病（ICD-10：G12.210）（二）诊断依据。

1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中痿病拟订。

（2）西医诊断标准：参照欧洲神经科学协会联盟2011年发布的《肌萎缩侧索硬化症的临床管理指南》中修订后的埃斯科里亚尔标准（将日本淡路岛制定的电诊断标准包括在内）。

2.证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中痿病拟订。

痿病（运动神经元病）临床常见证候：脾胃虚弱，气血不足证肝肾两亏，虚风内动证奇经亏虚，络气虚滞证下元虚衰，痰浊上泛证湿热浸淫，筋脉不舒证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“痿病（运动神经元病）中医诊疗方案（2019年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为痿病（运动神经元病）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（运动神经元病）的患者。

2.处于呼吸衰竭急性发作期；伴有严重的感染；伴发妊娠、哺乳期的运动神经元病患者，不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察通过四诊收集舌脉证特点，确定不同的证候类型。

动态观察肢体痿软、肌肉瞤动、肌肉萎缩、吞咽困难、语言蹇塞、呼吸无力等主要证候变化，观察与脾胃、气虚相关的纳差、神疲乏力、少气懒言、自汗等证候变化，与肝肾、阴虚相关的腰膝酸软、眩晕耳鸣、肌肉抽掣、五心烦热等证候的变化，与奇经、络脉相关的颈脊无力、肌肉瘦削、形寒肢冷等证候变化，与下元虚、痰浊相关的饮食呛咳、咽喉梗阻感、足废发冷等证候的变化，与湿热相关的下肢困重、大便粘腻、舌苔黄腻等证候的变化。

痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为格林-巴利综合征的住院患者。

一、痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD编码：WB444）。

西医诊断：第一诊断为格林-巴利综合征（ICD-10编码：G61.003）。

（二）诊断依据1、疾病诊断（1）中医诊断：参照《实用中医内科学》（王永炎，严世芸主编.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，2009）（2）西医诊断参照《中国吉兰-巴雷综合征诊疗指南》（中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组、中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组、中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中华神经科杂志，2010,43（8）：583-586）。

2、证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《痿病（格林-巴利综合征）中医诊疗方案（试行）》。

痿病（格林-巴利综合征）临床常见症候：湿热浸淫证脾胃虚弱证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《痿病（格林-巴利综合征）中医诊疗方案（试行）》。

1、诊断明确，第一诊断为痿病（格林-巴利综合征）。

2、患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤28天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合痿病（格林-巴利综合征）的患者。

2、未出现呼吸肌麻痹者。

3、患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医症候学观察四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）住院检查项目1、必需的检查项目（1）脑脊液常规、生化检查；（2）血常规、尿常规、便常规+潜血；（3）电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖；（4）心电图；（5）胸部X线透视或胸部X线片。

2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、脊髓磁共振等。

（八）治疗方法1、辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）湿热浸淫证：清热利湿。

学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,A pr .2024,V o l .32N o .7 通信作者:诸毅晖,E -m a i l :z h u yi h u i @c d u t c m .e d u .c n 第一作者:刘薪雨,E -m a i l :1817254833@q q.c o m 基于‘黄帝内经“ 补荥通输 理论探析针灸治疗痿病思路廖凌鑫,诸毅晖(成都中医药大学,四川成都610075)ʌ摘要ɔ 痿病属于疑难杂病,‘素问㊃痿论“对痿病的发生㊁进展和治疗等方面进行了阐述㊂痿病的主要病因在于 热 ,关键病机是 肺热叶焦 ,该病的治疗重在祛除肺脏郁热㊂该文基于‘素问㊃痿论“中 补其荥通其输 的治疗思路,针灸取穴时配以阳明经的荥穴㊁输穴,分别采用补法和泻法,以宣散肺热,恢复肺输布气血津液的功能,使气血精微充养机体,筋脉骨肉各得所养,帮助恢复四肢关节的运动,从而达到促进痿病康复的目的,并附临证验案1例㊂ʌ关键词ɔ 痿病;肺热;‘黄帝内经“;‘素问㊃痿论“;阳明经;针灸;荥穴;输穴中图分类号:R 221 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2024.0707 痿病是指肌肉痿软不能正常支配运动的一类病证,临床表现为肌肉无力,易疲劳,不能正常进行活动㊂中医痿病与现代医学的肌营养不良㊁运动神经元病㊁肌萎缩侧索硬化症㊁周期性瘫痪等疾病相似,此类疾病起病隐匿,进展缓慢,病程长,预后差,对患者日常生活㊁心理健康产生较大的影响,严重者可导致呼吸肌麻痹而危及生命㊂‘素问㊃痿论“从病因病机㊁疾病进展及治疗手段等方面对痿病进行详细阐述,为现代临床诊治该类疾病提供指导㊂1 痿病的病因病机1.1 热 是导致痿病的主要病因 热 是痿病发生的关键病因㊂‘素问㊃痿论“中提出五脏热可致痿病:故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄著,则生痿躄也 肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿㊂ 热 既可外感也可内生[1]㊂外感热邪可直接耗伤肺津致 肺热叶焦 ,又或感受寒邪㊁湿邪日久不瘥,余邪不清,入里化热,燔灼津液,郁遏气机,致使内脏郁热㊂内生之 热 多由饮食不节和情志过极而产生㊂好食肥甘者易内生湿浊,湿浊郁阻中焦,迁延日久,化生湿热浸淫四肢㊁濡滞肌肉,而致四肢痿软乏力[2]㊂若情绪处于大起大落或极端状态,则易扰乱气机的有序升降,出现气滞不畅,郁积体内而化生内热,如‘素问㊃痿论“所言 有所失亡,所求不得 悲哀太甚 思想无穷,所愿不得,意淫于外 等都是情志过极的表现㊂情志过极首伤心神,心主神明, 情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发 (‘类经㊃疾病类㊃情志九气“),尤其在大悲时,心肺首当其冲,两脏气血紊乱,郁积体内化热,耗散肺津,发展成 肺热叶焦 的病理状态,容易发展为痿病[3]㊂临床中,也不乏从 热 论治痿病的案例㊂国医大师张磊在治疗痿病时,认为邪热浸淫皮肉筋骨㊁消灼气血津液是导致足痿不行的关键病机[4]㊂此外,部分学者认为肺热与骨痿有密切关系,并明确提出通过干预肺病进展可以有效防止骨痿及其并发症发生的观点[5]㊂1.2 肺热叶焦 是痿病的关键病机 ‘素问㊃痿论“载: 五脏因肺热叶焦而生痿躄㊂ 明确论述痿病的核心病机是肺热叶焦,这与肺本身生理功能和病理变化关系密切㊂肺属上焦而居高位,可散精微,朝百脉,濡润四肢百骸,心㊁肝㊁脾㊁肾生理功能的正常发挥都依赖肺的功能㊂‘素问玄机原病式“记载: 病痿 由肺金本燥,燥则血液衰少,不能荣养百骸故也㊂ 肺的开阖有度可以保证筋骨肌肉得到充分润泽,四肢百骸得以濡养,由此人体可以进行正常的运动[6];一旦肺热叶焦,肺的生理功能失常,则影响其他四脏及筋脉肉皮骨的功能,发为不同证型的痿病[7]㊂肺与宗气密切的联系也是痿病发生的重要环节㊂肺主气,司呼吸,可吸入自然界清气,参与宗气的生成㊂而宗气流灌全身,其上行可贯心脉㊁行呼吸,与人的声81 中国民间疗法2024年4月第32卷第7期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,A pr .2024,V o l .32N o .7音强弱㊁语声清浊等功能相关, 宗气留于海,其下者,注于气街,其上者,走于息道 (‘灵枢㊃刺节真邪“), 宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸 (‘灵枢㊃邪客“)㊂‘读医笔记“指出: 宗气者,动气也㊂ 宗气不仅主呼吸㊁言语㊁声音,而且与肢体运动㊁筋力强弱有密切关系㊂宗气下行入气街合于阳明,可保持筋脉柔韧,关节灵活,同时为肢体活动提供动力㊂肺居胸中,为宗气之大聚,若肺脏郁热,可致宗气虚少,症见呼吸言语不利㊁体乏肢怠㊁关节屈伸受限㊁神志不清等痿病的症状[8]㊂故‘素问玄机原病式“记载: 病痿,皆属肺金㊂大抵肺主气,病则气郁,至于手足痿弱,不能收持㊂2 取阳明经荥输论治痿病从痿病的病因病机分析,治疗痿病的关键在于祛除郁热㊂‘素问㊃痿论“提出 取阳明 各补其荥而通其输 的治疗思路㊂中医讲求病机和治则治法统一,上述两种治法与痿病 肺热叶焦 的病机几乎没有关系,可其内在逻辑实则异曲同工㊂首先,此处的 荥 输 即指五脏阳经的荥穴㊁输穴[9]㊂阳经荥穴五行属水,补其荥者,以水克火,滋阴泄热,热退痿愈;阳经输穴五行属木,通其输者,以条达因热而郁阻的气机,畅通经络,复筋脉骨肉之常[10]㊂痿者,萎也,有枯萎之意,暗示痿病患者筋脉骨肉有日渐衰败之象,而阳经输穴具有木生发条达的特点,能以其生长之性改善痿病患者枯败之象[11]㊂荥输相合,补泻相随,气血得调,筋脉骨肉得以滋养,痿病不生㊂其次, 取阳明 是指取足阳明胃经和手阳明大肠经[12]㊂阳明经为多血多气之经,历代医家治疗痿病多尊崇 治痿独取阳明 或 主取阳明 的治疗法则,故临床治疗痿病辨经选穴时阳明经是首选经脉[13]㊂无论是足阳明胃经还是手阳明大肠经,都参与水谷精微的运化,使两经气血旺盛,针灸手足阳明经腧穴可激发经络之气,推动气血运行㊂阳明气血旺盛则宗筋强健,肌肉关节运动灵活㊂此外, 取阳明 还能清泄肺热,这是由肺经㊁胃经㊁大肠经的生理情况决定的:一是肺胃在五行属性上为相生关系,胃土生肺金;二是肺胃在经络循行上相交,‘灵枢㊃经脉“曰: 肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺㊂ 胃之大络虚里又 贯膈络肺 ;三是肺经与大肠经相表里,二者相互影响㊂生理上的紧密联系决定肺胃在病理上息息相通,阳明气血虚则宗筋弛纵,筋骨机关约束无力,继而出现四肢痿弱失用之症㊂因此,当肺脏郁热时可以通过治疗足阳明胃经及手阳明大肠经,以恢复肺的生理平衡㊂痿病的根本病机在于肺热,要祛除肺之郁热,恢复其正常的生理功能,需针灸足阳明胃经和手阳明大肠经的荥穴㊁输穴以达到治疗目的㊂手阳明大肠经的荥穴二间及输穴三间,前者五行属水,后者五行属木,旨在以荥水之阴制约肺热,以输泄木通之热[14]㊂足阳明胃经的荥穴内庭属水,可清泄肺胃蕴热,其输穴陷谷以木之性畅达中焦气机,使肺胃气机得以正常开阖,从而达到清郁热㊁畅气机㊁复气血的功效㊂综上所述,针灸治疗痿病可选取手阳明大肠经的二间㊁三间,足阳明胃经的内庭㊁陷谷㊂手阳明大肠经联络肺脏, 补二间㊁泻三间 之意在于祛除肺热,补二间荥水以克制肺金郁热之火,泻三间输木以通降气机,使肺脏气机和顺,郁热得散㊂ 子能令母实 ,肺热会影响胃腑的运化功能, 补内庭㊁泻陷谷 之意在于恢复脾胃枢纽的运转,使水谷化为精微,充养机体,则筋肉强韧不痿;二是通过阳明经脉激发调动气血,使经气营血充分渗灌四肢,维持筋脉骨肉的正常功能,筋脉强劲,肌肉坚实,关节滑利,则痿病得愈[15]㊂3 验案举隅患者,男,55岁,2021年12月2日初诊㊂主诉:左侧下肢无力10个月㊂现病史:患者10个月前因受凉发热后突然出现左侧下肢无力,表现为左腿乏力僵硬,行走有拖步,上下楼梯费力,此后逐渐出现左上肢无力㊁左手指肌力减弱等症状,患者就诊于当地医院行康复训练治疗,自觉无力症状有所缓解㊂2个月前患者无明显诱因出现右侧上下肢体乏力,间或出现肌肉 动㊂患者自患病以来,时有口干欲饮㊁心烦等症状,纳可,眠差,小便黄,大便干,舌质红,苔黄,脉弦细数㊂查体:双手大小鱼际和骨间肌㊁冈上肌㊁冈下肌㊁三角肌等全身多处肌肉萎缩,左侧明显;双上肢肌张力呈折刀样,左手对指肌力1级,左上肢及左下肢肌力4级,右上肢及右下肢肌力5-级㊂指鼻试验㊁轮替试验欠稳准㊂踝阵挛㊁霍氏征㊁查多克征㊁巴宾斯基征均为阳性㊂西医诊断:肌萎缩侧索硬化症㊂中医诊断:痿病,肺热津伤证㊂结合病史,予针刺处方:选取足三里㊁阳陵泉㊁悬钟㊁二间㊁三间㊁内庭㊁陷谷㊁合谷㊁太冲,穴位均取双侧㊂选取0.35mmˑ25mm 一次性针灸针针刺太冲,91中国民间疗法2024年4月第32卷第7期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2024,V o l.32N o.7进针深度为15~20mm,其余穴位采用0.35mmˑ40mm一次性针灸针针刺,进针深度为25~35mm㊂二间㊁内庭施以补法,三间㊁陷谷施以泻法,其余穴位施以平补平泻法,留针30m i n㊂每日治疗1次,1个月为1个疗程,疗程间休息3d㊂治疗3个疗程后,患者诉肢体活动较前灵活,左手握力较前增强,穿衣解扣等动作完成可,双下肢乏力明显减轻,运动功能较前改善,可缓慢平稳行走,无拖步,口干口渴症状明显改善㊂按语:本案患者因外感起病,热邪灼伤肺津,发为痿病,遂出现左侧下肢无力症状,而后热退但继发出现左上肢㊁右下肢无力,说明仍有余热伏于肺脏持续耗伤肺津,因此可见口干口苦㊁心烦㊁小便黄㊁大便干等肺热津伤的征象,间或出现肌肉 动也提示机体已是阴虚状态,肌肉失于润泽,舌红苔黄㊁脉弦细数也佐证其有里热伤津㊂气津受损,肺不布津,筋脉骨肉失养,则出现肢体痿软无力症状㊂故以清散郁热㊁调理气血为治则,选取足三里㊁阳陵泉㊁悬钟为主穴,足三里是胃之合穴㊁下合穴,可补脾胃真气,补益气血;足少阳胆经阳陵泉为 筋会 ,可通利关节,通筋活络,疏调气机;悬钟为 髓会 ,可疏通经络,壮骨益髓㊂上述3穴合用能调气机,强筋骨,利关节㊂配穴取阳明荥穴二间㊁内庭施以补法,输穴三间㊁陷谷施以泻法, 补荥通输 ,宣散肺脏郁热,调畅脏腑气机㊂另取阳明大肠经之原穴合谷㊁厥阴肝经原穴太冲,二者 开四关 ,一升一降,辅助肺司开阖的功能,帮助肺布散津液功能的恢复㊂4小结在临床中,针灸治疗痿病常用循经选穴和辨证选穴的方法,但以五腧穴作为配穴的针灸处方较少㊂在‘素问㊃痿论“中,除阐明 取阳明 在痿病治疗中的重要性外,明确提出 补荥通输 的治疗方法,可见荥㊁输穴在治疗痿病方面有特殊的作用㊂‘类经“认为: 诸经之所溜为荥,所注为输㊂补者所以致气,通者所以行气㊂ 荥穴㊁输穴作为人体的特定穴,是经气升降出入的重要关口,可连接人体内外,调节整体功能,是疾病的反应点,也是治疗疾病的效应点㊂痿病由 热 而起,因此可以通过荥穴㊁输穴的五行属性,配合针刺补泻手法,化解痿病之热,重新建立脏腑阴阳平衡,使气血津液各有所归,筋脉骨肉得到滋养,四肢关节运动灵活,促进患者恢复[16]㊂参考文献[1]章莹,余建玮,王飞.基于‘黄帝内经“理论谈国医大师伍炳彩辨治痿证经验[J].中华中医药杂志,2020,35(10): 4996-4998.[2]欧阳八四,葛惠男.‘临证指南医案“论痿证之成因与奇脉诊治[J].中国中医药信息杂志,2017,24(5):103-105. [3]苗艳敏,黄子天,陈凯佳.从中医心身角度探析痿病之病因病机[J].中医文献杂志,2021,39(3):55-57,63. [4]马振,赵凰宏,关东升,等.张磊治疗视神经脊髓炎临证经验[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(8):1319-1321.[5]曹盼举,张晓刚,于海洋,等.基于‘内经“ 肺热叶焦,则生痿躄 理论探讨肺与骨质疏松症之间的关系[J].中国骨质疏松杂志,2019,25(5):709-712.[6]陈冰俊,顾植山,陶国水,等.‘黄帝内经“ 合折则气无所止息而痿疾起矣 阐微[J].中国中医基础医学杂志,2019, 25(1):18-20.[7]岳金换,张秦宏,孙忠人.浅析‘素问㊃痿论“辨经取穴治疗五体痿[J].河南中医,2014,34(5):798-799.[8]席燕,李江帆,李芳菲,等.浅析张锡纯对‘内经“痿证理论的发挥[J].环球中医药,2018,11(5):755-757.[9]李媛媛,刘洋.‘素问㊃痿论“补荥通俞针刺方法的古代文献研究[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(3):308-309.[10]张海金,叶朝良,顾力华,等.国医大师张震学术思想指导下论治痿病的临床体会[J].中医临床研究,2021,13(33): 35-37.[11]刘洋,刘华生.痿躄病名探赜[J].中医药学报,2014, 42(1):120-122.[12]王莹,鲁明源.基于‘黄帝内经“探讨阳明本义及其生理功能与病机特点[J].北京中医药大学学报,2022,45(4): 370-375.[13]周昱畅,周昱上,赵国惠.‘内经“ 治痿独取阳明 解析[J].湖南中医杂志,2012,28(2):100-101.[14]李媛媛.‘素问㊃痿论“补荥通俞针刺治疗痿病的理论研究[D].北京:中国中医科学院,2011.[15]陈诗兰,林晨捷,张学君.基于营卫理论解析 治痿独取阳明 的机理[J].福建中医药,2022,53(2):26-27. [16]舒文,冉津川,陈炳力,等.针刺荥输合穴治疗2型糖尿病周围神经病变疗效观察[J].中国针灸,2021,41(8):866-870.(收稿日期:2022-10-23)[编辑:白晓晖]02中国民间疗法2024年4月第32卷第7期。

皮肤科中医临床路径目录白疕（寻常性银屑病）中医临床路径 (267)粉刺（寻常性痤疮）中医临床路径 (272)蛇串疮（带状疱疹）中医临床路径 (278)湿疮（湿疹）中医临床路径 (283)风湿科中医临床路径— 266 —白 （寻常性银屑病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为寻常性银屑病的患者。

一、白疕（寻常性银屑病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象中医诊断：第一诊断为白疕（TCD 编码:BWR170）。

西医诊断：第一诊断为寻常性银屑病（ICD-10 编码：L40.001）。

（二）诊断依据 1.疾病诊断 （１）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.8-94）。

（２）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006 年）。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组白疕（寻常性银屑病）诊疗方 案”。

白疕（寻常性银屑病）临床常见证候： 血热证 血燥证 血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组白疕（寻常性银屑病）诊疗方 案”。

1.诊断明确，第一诊断为白疕（寻常性银屑病）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤30 天。

（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合白疕（TCD 编码为：BWR170）和寻常性银屑病（ICD-10 编码为： L40.001）的患者。

2.当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入本路径。

3.以下情况不进入本路径：（1）合并严重心血管、肝、肾、脑和造血系统等原发性疾病且病情不稳定，需首要接受内科治疗者；（2）患有精神疾病、恶性肿瘤晚期、艾滋病患者；（3）合并有需要系统治疗（如：使用大量糖皮质激素或者免疫抑制剂等）的结缔组织病患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

痿病（运动神经元病）中医诊疗方案（2018版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中痿病[1]拟订。

（1）主要症状：肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，肌肉蠕动或瞤动，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。

（2）次要症状：肢体拘急痉挛，吞咽困难，语言蹇塞，甚者气短，呼吸困难。

（3）具有发病隐袭，进行性发展的特点。

2.西医诊断标准采用欧洲神经科学协会联盟2011年发布的《肌萎缩侧索硬化症的临床管理指南》中修订后的埃斯科里亚尔标准（将日本淡路岛制定的电诊断标准包括在内）[2]。

（1）诊断ALS（amyotrophic lateral sclerosis，肌萎缩侧索硬化）需要存在（阳性标准）：①下运动神经元体征（包括肌电图有表现但在临床上未累及的肌肉）；②上运动神经元体征；③症状和体征的进展。

（2）ALS的诊断信度标准：①临床确诊的ALS：在三个区域存在UMN（upper motor neuron，上运动神经元）和LMN(lower motor neuron，下运动神经元)临床体征或电生理学证据；②临床确诊的ALS-实验室支持：一个区域 UMN和/或LMN临床体征和患者有SOD1（Superoxide Dismutase-1， 超氧化物歧化酶-1）基因致病突变；③临床很可能的ALS：在两个区域的临床UMN和LMN体征或LMN 电生理证据或UMN体征，有些UMN体征在LMN 体征的喙端；④临床可能的ALS：只在一个区域有UMN和LMN临床或电生理表现，或至少两个区域有UMN体征，或在这两个区域有UMN和LMN体征，UMN体征不在LMN体征的喙端。

神经影像学和实验室检查排除其他诊断。

（二）证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中痿病[1] 拟订。

1.脾胃虚弱，气血不足证：起病缓慢，肢体软弱无力，逐渐加重，神疲肢倦，少气懒言，肌肉萎缩，肌肉瞤动，食少纳呆，面色白或萎黄无华。

裘昌林治疗痿证经验裘昌林主任医师临证40余年, 诊治了大量神经科疑难顽证, 如重症肌无力、格林- 巴利综合征、运动神经元病、进行性肌营养不良等疾病, 此类疾病患者多以四肢肌肉废痿无力为主症, 可归属于中医痿证范畴, 现将裘老师治疗此类病证的经验介绍如下。

1 补虚立论, 用药精灵裘老师认为, 痿证以虚证居多, 尤以脾胃亏虚和脾肾两虚型为最多见, 虚则补之, 补虚是治疗本病的根本大法。

1.1 治痿独取阳明裘老师认为,“独取阳明”其意有二, 一是补益后天, 即益胃养阴、健脾益气之法, 二是在针灸取穴时, 往往取足阳明胃经以达到强筋健骨之功效。

肺之津液来源于脾胃, 肝肾的精血有赖于脾胃的生化, 若脾胃虚弱, 受纳运化功能失常, 津液精血生化之源不足, 肌肉筋脉失养, 则肢体痿软不用。

若脾胃健旺, 饮食渐增, 气血津液充足, 脏腑功能转旺, 筋脉得以濡养, 有利于痿病的恢复。

同时“取”有去阳明之热邪之意, 因此类患者往往脾虚夹杂湿热, 或寒湿不化, 故在补虚同时兼以化湿为法。

因此, 裘老师临证治疗此病时, 常以参苓白术散合补中益气汤化裁, 共奏健脾益气、芳香化湿之效。

方中黄芪的应用是关键。

一是应该重用30~100g, 甚至120g,以大补中气; 二是主张用生黄芪, 生者补气之功更胜一筹。

在脾胃亏虚型中, 多与大剂量的党参、白术和甘草合用, 可增强补中益气之功。

但若患者兼有腹胀、苔厚腻、脉弦者, 黄芪则不可用。

另外, 补中益气之时, 裘老师亦不忘升举阳气, 除应用升麻、柴胡外, 常选用桔梗、葛根等药, 取其升清作用, 特别在外感已解而余邪未清, 伴有咽痛之时, 往往伍用桔梗甘草汤而取效。

1.2 滋补肝肾, 舒筋通络脾为后天之本, 肾为先天之根, 脾失健运, 肾失温煦, 脾肾虚衰之证, 裘老师多用右归丸、理中汤、二仙汤加减。

其中熟地黄、山茱萸、枸杞子等滋补肝肾, 补而不腻, 淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳, 取其温而不燥。