27.痿病(运动神经元病)中医临床路径

痿病（重症肌无力）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的诊断标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力的诊断依据，标准如下：肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。

严重者呼吸困难、吞咽无力等。

2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[3]的诊断标准。

（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。

通常以眼外肌受累最常见。

（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。

（3）低频重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上；单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。

（4）抗体：多数全身型重症肌无力（MG）患者血中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4（抗LRP-4）抗体。

在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和（或）神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。

有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。

需除外其他疾病。

临床分类（改良Osserman分型）：I眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ重度激进型，Ⅳ迟发重度型，V肌萎缩型。

（二）证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的证候标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力证候标准。

1.脾胃气虚证：胞睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体痿软，或咽下困难，纳差便溏，面色萎黄，舌质淡或胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

2.脾肾两虚证：面色晄白，言语不清，咽下困难，抬颈无力，四肢倦怠无力，或头晕耳鸣，腰膝酸软，腹部冷痛，久泄久痢，小便清长，或浮肿少尿，或便溏，或完谷不化，舌淡胖，苔薄白或白滑，脉沉迟无力或沉细。

痿症的治疗方法发表者：赵东奇 1663人已访问痿症是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不得随意运动，日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。

导致痿病的原因非常复杂，感受外邪，情志内伤，饮食不节，劳倦久病等均可致病。

基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养，如肺热津伤，津液不布；湿热浸淫，气血不运；脾胃亏虚，精微不输；肝肾亏损，髓枯筋痿。

辨证主要分清虚实，明确病位。

治疗虚者宜健脾益气，滋补肝肾，实者清热化湿，祛痰活血。

要重视“治痿者独取阳明”，调治脾胃。

临床区分肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损证辨治。

痿证的辨证分型肺热津伤症见始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。

湿热浸淫初期表现为四肢感觉异常，继而手足无力，大多见于下肢，肢体困重麻木，胸脘痞闷，大便粘浊，小便赤涩，舌黄厚腻，脉滑数而濡。

脾胃气虚临床主要症状有四肢软弱无力，渐致缓纵不收，肌肉枯萎，瘦削伴见神疲乏力，食少便溏，面目虚浮无华，舌淡胖，脉沉细或沉弱。

肝肾亏损症见一侧或双侧下肢感觉障碍，或感觉消失，渐致下肢痿废不用，腰脊痠软，头晕耳鸣，遗精滑泄，或月经不调，舌谈红少苔，脉沉细数。

淤血阻滞症见四肢软弱无力，或麻木不仁，筋脉抽掣，甚者萎枯不用，舌紫唇青，或舌见瘀斑，四肢脉络青涩，脉涩滞。

中医认为痿证发生的原因颇多，如阴血虚则濡养不足；阳气虚则温煦不充；湿痰着滞、瘀血停留阻遏气机，妨碍血运，皆能导致筋骨、肌肉、皮肤失养，发为痿证。

临床以肺胃津伤，肝肾亏损，湿热浸淫三个类型最为常见。

1．肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令"肺热叶焦"，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，瘦弱不用。

此即《素问·痿论》"五脏因肺热叶焦，发为痿留"之谓也。

以上病机重点在于肺热叶焦，导致五脏失濡，筋脉失养。

若不及时调治，可能重伤五脏精气，使痿病更加严重。

目录颤病（帕金森病）中医临床路径 (1)痫病（颞叶癫痫）中医临床路径 (8)痿病（多发性硬化）中医临床路径 (14)痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径 (23)目偏视（眼肌麻痹）中医临床路径（试行） (32)脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径 (40)急性咳嗽病中医临床路径 (47)急性咳嗽病中医临床路径 (52)喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医临床路径 (60)轻症患者住院表单 (65)眩晕病（原发性高血压）中医临床路径 (68)胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医 (78)临床路径（门诊） (78)临床路径标准门诊表单 (83)胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径（住院） (85)标准住院表单 (90)血浊病（高脂血症）中医临床路径 (94)心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（门诊） (100)心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院） (106)卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医 (116)临床路径（试行） (116)癫病（精神分裂症）中医临床路径（试行） (122)郁病（强迫症）中医临床路径 (128)肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期） (136)中医临床路径 (136)鼾证（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征） (143)中医临床路径 (143)慢性咳嗽病中医临床路径 (148)肺痿病（肺间质纤维化）中医临床路径 (153)自发性气胸中医临床路径 (160)中风后焦虑状态中医临床路径 (165)中风后痉挛性瘫痪中医临床路径 (172)面痛病（三叉神经痛）中医临床路径 (177)瘿痛（亚急性甲状腺炎）中医临床路径 (182)脾瘅（糖尿病前期）中医临床路径 (188)消渴汗症（糖尿病植物神经病变排汗异常） (194)中医临床路径 (194)消渴肠病（糖尿病肠病）中医临床路径 (199)消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医临床路径 (206)中医临床路径 (213)肾劳（慢性间质性肾炎）中医临床路径 (218)紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医临床路径 (225)肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医临床路径 (233)痛风肾病（尿酸性肾病）中医临床路径 (240)尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医临床路径 (249)颤病（帕金森病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为帕金森病的住院患者。

周绍华教授应用温补脾肾,益气养血法治疗痿病经验举隅痿病是神经系统常见的一种病症，其发病因素很多，多为器质性的神经系统疾病，比如：格林-巴利综合症、多系统萎缩、运动神经元病、多发性硬化。

西医针对这些疾病的治疗手段有限，即使经过规范治疗，多数患者存在不同程度的行动障碍，生活不能自理，给社会和家庭带来沉重负担。

吾师周绍华教授，从医五十余载，长期从事神经内科疑难疾病诊治工作，经验丰富，疗效亦颇为广大患者所称道。

现将恩师运用温补脾肾，益气养血法治疗痿病的验案加以总结，以飨同道。

一、吴某，男，33岁。

双下肢无力7月余。

患者2013年6月因上呼吸道感染感染后出现双下肢无力、疲乏、时有摔倒，无感觉障碍，无二便异常，于当地医院就诊，查肌电图示：周围神经受损，腰穿提示蛋白细胞分离，诊断：格里巴利综合症，给予激素等药物治疗后，双下肢无力有所恢复。

现症见：双下肢无力、腰膝酸软，右手中指、无名指麻木，怕冷，饮食睡眠正常，二便调。

舌质正常，苔薄黃润，脉沉细。

西医诊断：格林巴利综合症。

中医诊断：痿病。

治以温补脾肾、兼以养血、强筋壮骨，方用右归丸合四物汤加减化裁。

处方：制附子10g先煎酒熟地20g山萸肉10g山药20g茯苓30g泽泻10g 丹皮10g鹿茸粉1g分冲桂枝10g当归15g川芎10g赤芍10g川牛膝15g川萆薢10g枸杞子10g菟丝子10g威灵仙10g乌蛇肉10g生杜仲10g鸡血藤30g草红花10g服上方7剂后，诸症悉减。

二、郭某，女，66岁。

头晕，行走不稳2年余。

患者2年前无明显诱因出现头晕，体位变化时明显，双下肢无力，行走不稳，尿失禁，曾于当地医院就诊，诊断：多系统萎缩，上述症状经治疗不缓解且进行性加重。

现症见：头晕，体位变化时明显，双下肢无力，行走不稳，需做轮椅，尿失禁，大便正常。

卧位血压138/80mmHg，立位血压96/55mmHg。

舌暗红苔薄白，脉细。

西医诊断：多系统萎缩。

中医诊断：痿病。

治以补肾止遗，健脾益气、强筋壮骨，方用金匮肾气丸加减。

痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径一、痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD编码：WB444）o西医诊断：第一诊断为格林-巴利综合征（ICDTO编码：G61.003）o（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断：参照《实用中医内科学》（王永炎，严世芸主编.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，2009）o（2）西医诊断：参照《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》（中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组、中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组、中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中华神经科杂志,2010,43（8）：583-586）o2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《痿病（格林-巴利综合征）中医诊疗方案（试行）》。

痿病（格林-巴利综合征）临床常见证候：湿热浸淫证脾胃虚弱证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《痿病（格林-巴利综合征）中医诊疗方案（试行）》。

1诊断明确，第一诊断为痿病（格林一巴利综合征）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为W28天。

（五）进入路径标准1第一诊断必须符合痿病（格林-巴利综合征）的患者。

2.未出现呼吸肌麻痹者。

3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

(七)住院检查项目1必需的检查项目(1)脑脊液常规、生化检查；(2)血常规、尿常规、便常规+潜血；(3)电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖；(4)心电图；(5)胸部X线透视或胸部X线片。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、脊髓磁共振等。

1辨证E择口服中药汤剂或中成药(1)湿热浸淫证：清热利湿。

(2)脾胃虚弱证：益气健脾。

周围神经损伤(痿病)中医诊疗方案周围神经损伤（痿病）中医诊疗方案一、诊断一）疾病诊断周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

临床上表现为损伤导致肌肉瘫痪、皮肤萎缩、感觉减退或消失。

1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型：神经断裂、神经轴突断裂、神经失用。

具体临床表现1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。

2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。

3.正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。

4.尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。

5.腋神经损伤：(1)肩关节不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎缩；(3)肩外侧感觉缺失。

6.肌皮神经损伤：(1)不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；(3)前臂桡侧感觉缺失。

7.臂丛神经损伤：(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻木；(3)中干损伤，除上述肌肉麻木外，尚有桡神经支配之肌肉麻木；(4)下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻木萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻木，上肢觉得全部丧失，上肢各类反射丧失呈弛张性下垂。

8.腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不克不及背伸及外翻，足趾不克不及背伸；(3)小腿外侧及足背皮肤觉得减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。

痿病（运动神经元病）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为运动神经元病的住院患者。

一、痿病（运动神经元病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD编码为：BNQ020）西医诊断：第一诊断为运动神经元病（ICD-10：G12.210）（二）诊断依据。

1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中痿病拟订。

（2）西医诊断标准：参照欧洲神经科学协会联盟2011年发布的《肌萎缩侧索硬化症的临床管理指南》中修订后的埃斯科里亚尔标准（将日本淡路岛制定的电诊断标准包括在内）。

2.证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中痿病拟订。

痿病（运动神经元病）临床常见证候：脾胃虚弱，气血不足证肝肾两亏，虚风内动证奇经亏虚，络气虚滞证下元虚衰，痰浊上泛证湿热浸淫，筋脉不舒证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“痿病（运动神经元病）中医诊疗方案（2019年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为痿病（运动神经元病）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（运动神经元病）的患者。

2.处于呼吸衰竭急性发作期；伴有严重的感染；伴发妊娠、哺乳期的运动神经元病患者，不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察通过四诊收集舌脉证特点，确定不同的证候类型。

动态观察肢体痿软、肌肉瞤动、肌肉萎缩、吞咽困难、语言蹇塞、呼吸无力等主要证候变化，观察与脾胃、气虚相关的纳差、神疲乏力、少气懒言、自汗等证候变化，与肝肾、阴虚相关的腰膝酸软、眩晕耳鸣、肌肉抽掣、五心烦热等证候的变化，与奇经、络脉相关的颈脊无力、肌肉瘦削、形寒肢冷等证候变化，与下元虚、痰浊相关的饮食呛咳、咽喉梗阻感、足废发冷等证候的变化，与湿热相关的下肢困重、大便粘腻、舌苔黄腻等证候的变化。