应征公民体格检查表(征兵)

  • 格式:doc
  • 大小:45.00 KB
  • 文档页数:3
医师意见
签名:
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文 身
其 他


血压mmHg 心率次/分 签名:
医师意见
签名:
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查:
签名:




此栏粘贴辅助检查报告单
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名:
医师意见
签名:
病 史
眼 病





听 力
右耳m左耳m
签名:
嗅觉
签名:
医师意见
签名:
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况



龋齿 牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、
医师意见
签名:
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病


病 史
医师意见
签名:
疾病
月经史


身高cm 体重Kg 签名:






主检医师签名:
年 月 日


县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章:
年 月 日


编号:
应征公民体格检查表
姓名:
国防部征兵办公室制
省(市、区)县(市、区)
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址:乡(镇、街道)村(号)


视 力
祼眼:右左
矫正:右左
签名: