应征公民体格检查表征兵

主

检

医

师

意

见

主检医师签名：

年 月 日

体

检

结

果

及

结

论

县（市、区）人民政府征兵办公室

体检专用章：

年 月 日

备

注

编号：

应征公民体格检查表

姓名：

国防部征兵办公室制

省（市、区） 县（市、区）

姓名 性别 出生 年 月 日

民族 文化程度 职业 婚否

毕业学校或工作单位

现住址： 乡（镇、街道） 村（号）

眼

科 视 力 祼眼：右 左

矫正：右 左

签名： 色觉

检查 色觉

单色识别能力

签名： 医师意见

签名： 病 史

眼 病

耳

鼻

咽

喉

科 听 力 右耳 m左耳 m

签名： 嗅觉

签名： 医师意见

签名： 病 史

耳 病

鼻 病

咽喉病

耳气压功能 鼓膜情况

口

腔

科 龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、 医师意见

签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病

妇

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 主之欧侯瑞魂创作

创作时间：二零二一年六月三十日

检

医

师

意

见 主检医师签名：

年 月 日

体

检

结

果

及

结

论 县（市、区）人民政府征兵办公室

体检专用章：

年 月 日

备

注

编号：

应征公民体格检查表

姓名：

国防部征兵办公室制

省（市、区）县（市、区）

姓名性别出身年月日

民族文化水平职业婚否 结业学校或工作单元

现住址：乡（镇、街道）村（号）

眼

科 视 力 祼眼：右左

矫正：右左

签名： 色觉

检查 色觉

单色识别能力

签名： 医师意见

签名：

病 史

眼 病

耳

鼻

咽

喉

科 听 力 右耳m左耳m

签名： 嗅觉

签名：

医师意见

签名： 病 史

耳 病

鼻 病

咽喉病

耳气压功能 鼓膜情况

口

腔

科 龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、

医师意见

签名：

缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病

妇

科 病 史

医师意见

签名： 疾病

月经史

外

科 身高cm 体重Kg 签名：

医师意见

签名： 病 史

头颈部 脊 柱

胸、腹部 四肢关节 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 泌尿、生殖 皮肤病、性病

肛 门 淋 巴

文 身 其 他

内

科 血压mmHg 心率次/分 签名：

医师意见

签名： 病 史

肺 部 心血管

腹 部 肝、脾

神经系统 口 吃

精神、心理 其 他

2019-8-5 主

检

医

师

意

见 主检医师签名：

年月日

体

检

结

果

及

结

论 县（市、区）人民政府征兵办公室

体检专用章：

年月日

备

注

编号：

应征公民体格检查表

姓名：

国防部征兵办公室制 省（市、区）县（市、区）

姓名性别出生年月日

民族文化程度职业婚否

毕业学校或工作单位

现住址：乡（镇、街道）村（号）

眼

科 视力 祼眼：右左

矫正：右左

签名： 色检病史

眼病

耳

鼻

咽

喉

科 听力 右耳m左耳m

签名：

病史

耳病

鼻病

咽喉病

耳气压功能鼓膜情况

口

腔

科 龋齿牙周炎开、超、反、深覆缺齿牙列不齐其它口腔疾病

妇

科 病史

疾病

月经史

外 身高cm体重Kg签名：

2019-8-5 科 病史 签名：

头颈部 脊柱

胸、腹部 四肢关节

泌尿、生殖 皮肤病、性病

肛门 淋巴

文身 其他

内

科 血压mmHg心率次/分签名：

医师意见

签名： 病史

肺部 心血管

腹部 肝、脾

神经系统 口吃

精神、心理 其他

胸部X射线检查： 签名：

辅

助

检

查 此栏粘贴辅助检查报告单

应征公民体格检查表

省（市、区） 县（市、区）

姓 名 性 别 出生日期 贴

照

片

处 文化程度 民 族 婚姻状况

职 业 身份证号

毕业学校或工作单位

现住址 乡(镇、街道) 村（号）

外

科 身高 cm 体重 kg 签名： 医师意见

签名： 病 史

头颈部 脊 柱

胸、腹部 四肢关节

泌尿、生殖 肛 门

皮肤、文身 其 他

内

科 血压 mmHg 签名： 口吃 签名： 医师意见

签名： 病 史

心 脏 心率 次/分

肺 腹 部

神 经 其 他

眼

科 右 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数

签名：

左 眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数

色 觉 □正常 □色弱 □色盲 □单色识别能力异常 医师意见

签名： 病 史

眼 病 应征公民体格检查表

报告单粘贴处

耳

鼻

咽

喉

科 听 力 右耳 m左耳 m 嗅觉 □正常 □迟钝 □丧失 签名：

病 史 医师意见

签名： 耳

鼻

咽喉

耳气压功能 鼓膜情况

口

腔

科 龋齿 牙周炎 咬牙 医师意见

签名： 缺齿 牙列不齐 其他

实

验

室

检

查 血常规

签名： ALT CR UREA

HBsAg HIV抗体

尿常规

尿沉渣镜检

尿毒品 尿HCG （血清HCG）

粪便常规

土

兵

职

业

基

本

适

应

性

检

测 机检结果 类型 数学能力 S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant