25脊柱、四肢手术的麻醉[最新].ppt

2、注意事项
1> 多主张椎管内麻醉.
2> 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压, 应注意补充血容量.
3> 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用 全麻.必要时术后ICU机械通气.
4>加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血 压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动 脉血气。
股骨颈骨折：
1、特点
1> 多 发 生 与 老 年 人 ,60 岁 以 上 者 占 约 80%.
2> 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不 足，是导致术前低血容量的主要原因。
3> 对创伤的应激反应可引起血液流变学的 改变，血液多呈高凝状态。
2、注意事项
1> 多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少. 并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术 后发生低氧血症及肺部并发症者较多.
水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累
及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加 至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定
肺栓塞
发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间
2> 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度, 有利修复组织的血运.
3>为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药 和防止发生低温.
４> 注意创伤病人的监测和处理.
5〉抗感染和抗凝是术后处理的重要环节
三、脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤病人的麻醉
1，特点 1〉约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人
酸血症 3、最终发生肺动脉高压
二、心功能改变：

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脊柱手术的麻醉
除低位的腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可作硬 膜外或腰麻外，其它绝大部分脊柱手术均需作全 麻插管
本节主要介绍脊髓外伤、脊髓侧弯
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脊髓外伤
脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，颈椎损伤 常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血管损 伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应立即检查 有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋骨骨折、胸部 外伤。
发生肺不张和感染
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4．心血管功能支持
一旦发生脊髓休克，则损伤部位以下的交感性 血管张力即丧失，如T1－T4脊髓受损，影响心脏交 感神经而发生心动过缓，因此，这类病人发生出血 性休克时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持 在40次/分
对自主神经功能不稳定的病人应根据需要给予 血管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗
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从原则上讲，下肢手术除椎管麻醉的禁忌证外 ，均可选择椎管内麻醉（硬膜外或腰麻） 椎管麻醉的禁忌症 1.穿刺点感染或有手术史 2.有脊椎结核 3.有脊髓或神经根病变 4.低血容量者 5.有颅内高压者不能作腰麻
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下肢手术椎管麻醉注意事项
麻醉前适当补充血容量 腰骶脊神经根较粗大，阻滞时间较长 注意硬膜下麻醉的发生
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5 ．避免应用琥珀胆碱
对脊髓损伤造成截瘫的病人应用琥珀胆碱可引起 高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。在损伤 后48h 内应琥珀胆碱是安全的由于48h以后肌细胞膜 乙酰胆碱受体的急剧增加，对去极化肌松药变得超 常敏感，在脊髓损伤后4 周至5 个月血清钾升高最为 明显，可引起室颤和心脏停搏

（3）开胸脊柱手术 （4）长管骨骨折
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
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例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部

第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
Aneasthesia of spinal column and extremities
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第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
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（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
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四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
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二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-6Biblioteka 三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。

1、特点 １> 手术常取俯卧位.手术部位高于其它部位.因 而对呼吸和循环影响较大,宜发生空气栓塞. ２> 颈椎病变使头部活动受限,气管插管较困难, 腰椎病变使椎管穿刺困难. ３> 手术创伤大,失血较多. ４> 合并截瘫者,有卧床史,可影响心肺功能.
2、注意事项 １> 腰椎手术可选用椎管内阻滞,但对于 年老体衰或体胖者,难以耐受俯卧位对生 理的影响,宜选用全麻. ２> 颈胸椎手术可选用全麻.头部活动受 限者可行清醒插管或纤维支气管镜引导 插管,以免加重脊髓或脊神经损伤.术中要 求麻醉平稳,维持头部稳定.
一、麻醉方法的选择
1、上肢手术 个别在神经阻滞下完成如尺神经，桡神 经，正中神经等。对于手术时间长，双 上肢同时手术或双上肢显微外科手术,可 选高位连硬外阻滞，操作要稳，用药浓 度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸 或循环的抑制。
2、下肢及腰椎手术 腰麻:具有起效快,镇痛完善.肌松良好的优 点.但麻醉维持时间短。 连硬外,具有镇痛完善,减少失血量,降低深 静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不 能解决止血带引起的缺血不适感.
3> 俯卧位时应确保呼吸道畅通,防止导管 扭折,脱出或漏入.体位变更前后应检查导 管位置. 4> 头高位时,血压不宜过低,以免发生脑供 血不足,防止空气栓塞. 5> 合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免 用琥珀胆碱，有引起高血钾危险
五、四肢显微外科手术的麻醉
1、特点 1>手术时间长,操作精细,要求麻醉平稳,镇 痛完善. 2>断指、肢再植者多为创伤病人,常合并多 处伤,因而应注意对全身的检查和处理. 3> 术中常用抗凝药 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发 生血管痉挛
三、脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉

PART SIX
麻醉禁忌症：患者有严重心脏 病、高血压、糖尿病等疾病， 或对麻醉药物过敏
麻醉适应症：患者身体状况 良好，无严重疾病或过敏史
麻醉前准备：患者需进行相关 检查，如心电图、血常规等，
确保身体状况适合手术
麻醉后护理：患者需在麻醉后 进行密切观察，确保生命体征
平稳，避免并发症发生
观察患者意识状态、瞳孔反 应等
全麻：适用于所有类型的脊柱手术，但 风险较高
硬膜外麻醉：适用于大部分脊柱手术， 风险较低，但可能影响手术效果
局部麻醉：适用于部分脊柱手术，风险 最低，但可能影响手术效果
联合麻醉：结合全麻和硬膜外麻醉的优 点，适用于复杂脊柱手术，风险较高
神经阻滞麻醉：适用于部分脊柱手术， 风险较低，但可能影响手术效果
患者因素：根据患者的身体状况、年龄、 疾病等因素选择合适的麻醉方法
PART FOUR
评估患者的身体状况和病史 确定麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉或联合麻醉 准备麻醉设备和药物 告知患者麻醉过程和注意事项
麻醉诱导：通过静 脉注射或吸入麻醉 剂，使患者进入麻 醉状态
麻醉维持：通过持 续静脉注射或吸入 麻醉剂，维持患者 麻醉状态
PART THREE
麻醉效果：患者在麻醉过程 中不会感到疼痛或恐惧
麻醉方式：通过静脉注射或吸 入麻醉气体，使患者失去意识
麻醉时间：根据手术需要， 麻醉时间可长可短
麻醉风险：全身麻醉存在一定 的风险，如呼吸抑制、血压下
降等
局部麻醉剂：利 多卡因、布比卡 因等
麻醉方式：硬膜外 麻醉、蛛网膜下腔 麻醉、神经阻滞等
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汇报人：PPT