下载文档原格式
处方药销售登记表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）处方药销售登记表处方药销售登记表门店名称：年月处方药销售登记表药店体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：□1、男□2、女出生日期：年月日联系：职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他：一、个人史1、吸烟史：□1、无□2、有年；平均每天吸烟支数：支/天2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：□1、是□2、否。
口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史：2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：□1、无□2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。
TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。
受检者签名：评估医师：评估日期：。
