临床血液学检验 问答

骨髓穿刺的适应症,禁忌症及取材判断: 适应症: ①出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常②出现不明原因的发热,肝肿大,脾肿大,淋巴结肿大③出现不明原因骨痛,骨质破坏,肾功能异常,黄疸,紫癜,血沉明显增加④血液系统疾病定期复查,化疗后的疗效观察⑤骨髓活检,微生物培养,寄生虫检查等 禁忌症: ①有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做,但也可以做,需在完成后局部压迫5-10分钟.严重血友病患者禁忌②晚期妊娠的妇女应慎重取材满意: ①抽吸骨髓液时,患者感到有瞬间的酸痛感②抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒③显微镜下涂片可见较多骨髓特有细胞④中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血的比值。取材失败（即骨髓稀释）：如抽吸骨髓时混进血液，称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液实际上就是血液，称为骨髓完全稀释。具体特征如下：1、完全稀释：与血涂片的细胞成分完全一样；2、骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞＞3/5

骨髓象低倍镜检查：(1)判断骨髓涂片质量：染色是否良好，涂片是否满意，厚薄是否均匀，细胞分布是否适当。(2)判断骨髓增生程度：根据有核细胞：红细胞可将骨髓增生程度分五级，增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。（3)巨核细胞计数并分类。（4）全片观察有无大体积和成堆分布的异常细胞。

正常骨髓象特征：一、增生度：活跃或明显活跃；G：E＝2～4：1。二、各系各阶段比值在正常范围内：（1）粒系占40％～60％，原粒<2%，早幼粒<5%，中性杆状核>分叶核和晚幼粒细胞，中性粒细胞出现频率分布呈棱锥形，E<5%，B<1%。（2）红系占20%左右，原红<1%，早幼红<5%，中、晚幼红为主，晚幼红略>中幼红或均等。无异常形态。（3）淋巴细胞占1/5（20%～25％）左右，成熟淋巴细胞为主，原、幼淋罕见。（4）单核细胞<4％，主要是成熟单核细胞。（5）浆细胞<2%，为成熟浆细胞。（6）巨核细胞：标准化面积1.5cm×3cm均值在7～35个，以颗粒巨、产板巨为主，血小板成簇聚集或散在，可见或易见，无巨大和异形血小板。（7）非造血细胞、网状细胞等可以见到但不多。三、各系各阶段细胞形态基本正常。四、可见造血岛且上面有较多造血细胞。五、无其他异常细胞和寄生虫。

血小板的止血功能：损黏附功能、聚集功能、害释放反应、血块收缩、促凝作用。

血液凝固（coagulation）：血液由流动状态变为凝胶状态、由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。此为二期止血机制。

纤维蛋白溶解系统（fibrnolytic system）,简称纤溶系统，是指纤溶酶原(PLG)在特异性激活物的作用下转化为纤溶酶(plasmin，PL)，从而降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。作用：是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解而保持血管畅通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流复通。血栓形成机制：血管壁受损、血液成分改变、血流淤滞。蛋白C系统的成分及作用：1．蛋白C（PC）：肝合成，依赖VK。凝血酶+TM→复合物，使PC（加速）→APC。APC的主要作用：1）灭活FVa和FVIIIa，但需要磷脂和Ca2+的参与；2）抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合；3）通过灭活PAI-1，激活纤溶系统；4）增强AT-III与凝血酶的结合。2．蛋白S（PS）：肝和血管内皮细胞合成，依赖VK，为APC的辅因子。3．血栓调节蛋白（TM）：血管内皮细胞合成，主要是加速PC活化。4．内皮细胞蛋白C受体(EPCR) ：与蛋白C结合，增强凝血酶T-TM介导的PC活化强度。

DIC诊断：临床表现: ⑴存在易引起DIC的基础疾病; ⑵ 有下列二项以上临床表现①多发性出血倾向②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克③多发性微血管栓塞的症状④抗凝治疗有效 实验室检查指标: 同时有下列三项以上异常:1.血小板<100*109或进行性下降（但肝病,白血病要求血小板<50*109／L）或由下述二项以上血浆血小板活化产物升高:血小板球蛋白;PF4;TXB2;GMP-140；2. 血浆纤维蛋白原含量〈1.5g／L或进行性下降（但白血病及其他恶性肿瘤< 1.8g／L肝病〈1.0g／L〉或）4g／L 3. 3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L，（肝病时FDP>60mg／L）或D二聚体水平升高或阳性4. PT缩短或延长3秒以上或称动态性变化（肝病时延长5秒以上）5. 纤溶酶原含量及活性降低6. AT-III含量及活性降低(不适用肝病)7. 血浆VIII:C活性<50％（肝病必备）。疑难病例应由以下义项以上异常：①FⅧ:C降低，vWF:Ag升高，vWF:Ag比值降低；②血浆TAT浓度升高或F1＋2水平升高；③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物浓度升高；④血（尿）FPA水平增高

特发性血小板减少性紫癜（ITP）: 系血小板免疫性破坏过多，造成外周血血小板减少的出血性疾病;①急性型:紫癜出现前1-3周常有上呼吸道感染史,起病急,常伴发热、皮肤紫癜、粘膜出血和内脏出血,少数病例还可发生颅内出血;②慢性型:常无诱因,起病缓慢,出血以皮肤、粘膜和月经量过多为主,脾不肿大或稍微肿大;③诊断:1.多次实验检查血小板减少;2.脾脏不增大或仅轻度增大;3.骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍;4.五选一:波尼松治疗有效,切脾治疗有效,血小板相关抗体增多,血小板相关补体增多,血小板寿命测定缩短.【实验室检查】(一)血液检查：急性型血小板减少严重，血小板计数常<20X109 /L ， 慢性ITP 一般在(30~80)X109 /L 之间。贫血与血失量成比例；白细胞总数及分类计数一般正常；急性型常有嗜酸性粒细胞及淋巴细胞增多；慢性型周围血涂片可见畸形、巨大血小板及血小板碎片，血小板减少而平均体积增大，为本病特异性表现，表明血小板更新加速。（二）骨髓检查 骨髓巨核细胞数正常或增多，慢性型颗粒型巨核细胞增多显著，急性型幼稚型巨核细胞增多，但产生血小板巨核细胞均明显减少。多数患者巨核细胞集落形成单位(CFU-MK)正常，部分生成减少。骨髓检查对ITP的诊断与鉴别诊断十分必要。(三)血小板相关抗体测定（PAIgG、PAIgA、PAIgM）：80%～90%患者PAIgG升高。急性型的PAIgG比慢性型更高，但其升高为暂时性。在血小板回升前，PAIgG已迅速下降，甚至恢复正常。 对本病的疗效观察和预后估计也有一定的价值。约90％的病例血小板抗体与血小板数呈负相关。缓解期患者，持续高水平PAIgG，提示血小板还在被破坏，容易复发。切脾后PAIgG降至正常，如仍然升高则表示抗体主要在肝脏产生，或有副脾存在。 一般而言，PAIgG高低和血小板计数相关，但有假阳性或假阴性结果。(四)止血和凝血功能检查：出血时间延长，血块退缩不佳，束臂试验阳性，血清凝血酶原消耗不良。血小板计数比上述试验更精确。凝血酶原时间及凝血时间均正常。放射性核素51铬 (Cr) 或111铟 (In) 测定，血小板寿命缩短。国内诊断标准：广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；多次检查血小板计数减少；脾不大或仅轻度增大（脾大明显者基本可排除ITP可能）；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症；以下五点中具备任何一点：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效 ；血小板相关抗体阳性；血小板相关补体阳性；血小板寿命缩短

Evans综合征：ITP伴免疫性溶血性贫血的一种综合征，可以是原发/继发性。特点：除有血小板减少所引起的出血症状外，尚有黄疸、贫血等征象，Coombs试验常（+），抗核因子阳性率也相当高。

贫血的分类：（根据贫血的病因及发病机制）一、红细胞生成减少：a. 骨髓造血功能障碍

干细胞增殖分化障碍:再障、先天性再障、纯红再障、MDS等。骨髓被异常组织侵害：骨髓病性贫血，如白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化。骨髓造血功能低下：继发性贫血。b. 造血物质缺乏或利用障碍：缺铁贫、巨幼贫、铁粒贫。二、红细胞破坏过多：ａ. 红细胞本身异常：膜异常：遗传学球形椭圆形口型红细胞增多症，PNH。酶异常：G6PD、PK缺乏症。血红蛋白异常：地中海贫血、异常血红蛋白病、不稳定血红蛋白病。ｂ. 红细胞外在异常：免疫反应：自身免疫、同种免疫、药物诱发免疫。理化因素：机械性损伤、高温、化学物质。生物因素：微生物和寄生虫。其他：脾功能亢进。三、红细胞丢失过多：急性失血性贫血、慢性失血性贫血。

再障AA：一组因物理、化学、生物及某些不明的原因使骨髓造血组织减少导致造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。【发病机制】：1.造血干细胞缺陷：量减少，质异常。2.造血微环境异常：基质细胞分泌的细胞因子紊乱，影响干细胞增殖与分化。3.免疫机制紊乱：T亚群异常、负调控因子增高、免疫抑制治疗有效。【临床表现】三大症状：贫血、出血、感染。肝、脾、淋巴结不肿大。急性型：又称重型再障-Ⅰ型，<6~8个月，起病急，病情重，贫血进行性加重，常伴严重感染，内脏出血。慢性型：>1年，起病缓，病情稳，贫血为主，感染、出血较轻。重型再障-Ⅱ型：慢性再障发展而来。

急性AA【血象】(1)RBC、Hb严重减低。(2)WBC严重减少，常<1×109/L，淋巴比值相对增多。(3)PLT严重减少，常<20×109/L。(4)网织红严重减少，多<1%，其绝对值亦减少，常<15×109/L。【骨髓象】不易获得骨髓成分，涂片上脂肪滴明显增多，故常需多次、多部位穿刺方可诊断。(1)骨髓增生多为重度减低。(2)粒、红两系均严重减少。粒系以成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红为主。细胞形态大致正常。(3)淋巴相对增多可达80%或更多。(4)巨核细胞明显减少。(5) 浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多。(6) 部分病例能见到空网架结构的髓小粒。

慢性AA：【血象】RBC、Hb、WBC及PLT均可减少但发生的先后及其程度可有不同。(1)Hb、RBC中或重度减低。(2) WBC减少，其中性粒减少的程度不及急性型，淋巴相对增多。(3) 血小板减少，多<80×109/L。(4) 网织红可>1%甚至达2%～3%，但其绝对值仍低于正常。【骨髓象】骨髓呈向心性受损并可出现代偿性造血灶，因此穿刺部位所见不一定一致，多次、多部位穿刺有利于诊断(1)骨髓多为增生减低、遇代偿性造血灶则可显示增生活跃甚至明显活跃。(2)粒系总百分率正常或减低。(3)幼红总百分率正常甚至可增多，晚幼红高于中幼红，胞核呈炭核并脱核迟缓。(4)淋巴相对增多。(5)巨核明显减少或缺如，此为诊断慢性再生障碍性贫血重要条件之一。(6)非造血细胞比急性型为少。

AA其他检测：1.NAP：活性增高。2.骨髓活检：造血岛呈空网架结构、造血细胞明显减少，造血面积减少，脂肪组织增多，间质水肿。3.EPO：增高。4.造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如。

AA的诊断标准：1.全血细胞减少，网织红绝对值下降。2.一般脾不肿大。3.骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，或巨核细胞明显减少，非造血细胞增多。4.排除：PNH、MDS-RA、急性造血功能停滞、MF、低增生的AL、MA、骨髓转移癌、恶性组织细胞病，Fanconi贫血。