一级医院等级评审标准

1 自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）实施细则

为促进我市一级医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足基层人民群众的医疗服务需求，依据卫生部印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号），制订《自贡市一级综合医院评审标准（2013年版）》。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为加强行业监管与评审工作提供依据，制定本实施细则。

一、本细则适用范围

《一级综合医院评审标准（2013年版）实施细则》适用于本市公立和民营一级综合医院，其余各级各类一级医院可参照使用。

本细则共设置7章53节231条标准与监测指标。

第一章至第六章共50节223条388款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对一级综合医院实地评审。

第七章共3节条监测指标，用于对一级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1. 一级医院是面向社区等基层提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务的综合性医疗机构；应结合当地疾病谱特点，重点加强当地人民群众健康的常见病救治及急诊患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件二、三级医院。

2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有一级综合医院。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

— 1 — 毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则

药事管理部分（解读）培训内容

威宁县人民医院药剂科

袁洪仓

2012．8.1

— 2 — 一级综合医院评审与评价指标

评价指标：（药事管理部分）

统计指标 达标标准 检查方法

1、门诊处方书写合格率 门诊处方书写合格率≥98％。 抽查门诊处方50份

2、急救物品完好率 急救物品完好率100%。 查急救药品目录（对数量、对实物）

3、三基考核合格率 卫生技术人员三基考核合格率100%。 查三基考试记录

一级综合医院等级评审否决指标

（第一部分）

依法执业

一级综合医院等级评审准入指标

（第二部分）

必达指标：（药事管理部分）

评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标

— 3 —

必

达

指

标

参

考

指

标 一、科室及卫生技术人员设置*

医技科室：药剂、

药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8 % 1、查医院机构设置资料

2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况

3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。 药学人员所占比例为医院卫生人员的 % 是□

否□

二、医疗收费 1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上

2、药品收入占业务总收入之比≦60%

3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分） 1、现场考核

2、查财务收费系统

3、向有关部门了解

4、查财务统计报表

5、查基药台账 1、有□ 没有□

2、有□ 没有□

3、有□ 没有□

4、符合□ 不符合□ 是□

否□

三、信息与药械设备管理 1、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，

2、开展临床诊疗有相应的设备 现场抽查药品器械

查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件 能□ 不能□ 是□

上饶市医院（一级）评审标准（试行）

上饶市卫生局

二0一二年三月 目 录

一类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………

二类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………

三类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………

一、基本配置100分

二、医院服务70 分

（一）、预约诊疗管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………

（二）、门诊流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………

（三）、急诊绿色通道（10分）……………………………………………………………………………………………………

（四）、服务流程管理（10分）……………………………………………………………………………………

（五）、基本医保服务（10分）……………………………………………………………………………………………

（六）、患者合法权益（8分）…………………………………………………………………………………………

（七）、投诉管理（10分）……………………………………………………………………………………………………

（八）、就诊环境管理（10分）………………………………………………………………………………………………………………

三、医疗安全70 分

（一）、确立查对制度（10分）…………………………………………………………………………………………

（二）、确立沟通程序（5分）……………………………………………………………

（三）、确立手术核查（6分）…………………………………………………

（四）、防范意外事件（5分）………………………………………………………………………

国家卫生部

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。