一级医院评审标准

上饶市医院（一级）评审标准（试行）

上饶市卫生局

二0一二年三月 目 录

一类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………

二类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………

三类指标…………………………………………………………………………………………………………………………………

一、基本配置100分

二、医院服务70 分

（一）、预约诊疗管理（4分）…………………………………………………………………………………………………………

（二）、门诊流程管理（8分）…………………………………………………………………………………………………………

（三）、急诊绿色通道（10分）……………………………………………………………………………………………………

（四）、服务流程管理（10分）……………………………………………………………………………………

（五）、基本医保服务（10分）……………………………………………………………………………………………

（六）、患者合法权益（8分）…………………………………………………………………………………………

（七）、投诉管理（10分）……………………………………………………………………………………………………

（八）、就诊环境管理（10分）………………………………………………………………………………………………………………

三、医疗安全70 分

（一）、确立查对制度（10分）…………………………………………………………………………………………

（二）、确立沟通程序（5分）……………………………………………………………

（三）、确立手术核查（6分）…………………………………………………

（四）、防范意外事件（5分）………………………………………………………………………

（五）、减少压疮发生（4分）…………………………………………………………………………………………

（六）、处理安全（不良）事件（6分）………………………………………………………………………………

（七）、参与医疗安全（6分）……………………………………………………………………………………………………

（八）、医疗安全管理（26分）……………………………………………………………………………………………………

四、 医疗质量 280分

（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）………………………………………………………………………………………………

（二）、住院诊疗管理与持续改进（20 分）………………………………………………………………………………………

（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）………………………………………………………………………………………

3 （四）、麻醉管理与持续改进（16分）………………………………………………………………………………………

（五）、医院感染管理与持续改进（40分）………………………………………………………………………………………

（六）、药事和药物使用管理与持续改进 （45分）…………………………………………………………………………………

（七）、病理管理与持续改进（15分）………………………………………………………………………………………………

（八）、急诊管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………

（九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）………………………………………………………………………………………………

（十）、中医管理与持续改进（10分）…………………………………………………………………………………………………

（十一）、输血管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………

（十二）、病历（案）管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………

五、护理管理80分

（一）、组织管理（2分）………………………………………………………………………………………………………………………

（二）、人力资源管理（15分）………………………………………………………………………………

（三）、制度建设（13分）………………………………………………………………………………………………………

（四）、质量管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………

（五）、护理安全（15分）……………………………………………………………………………………………………………

（六）、护理水平（20分）………………………………………………………………………………………………………

六、医技管理70分

（一）、放射科（18分）………………………………………………………………………………………………………………………

（二）、检验科（22分）………………………………………………………………………………………………………………

（三）、其他医技部门（20分）………………………………………………………………………………………………………

（四）、合理检查（10分）………………………………………………………………………………………………………………………

七、医院管理 130分

（一）、依法执业（15分）………………………………………………………………………………………………………………………

（二）、管理职责（10分）………………………………………………………………………………

（三）、人力资源管理（20分）………………………………………………………………………………………………………

（四）、信息管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………………

（五）、财务与价格管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………

4 （六）、后勤保障管理（30分）………………………………………………………………………………………………………

（七）、医学装备管理（10分）……………………………………………………………………………………………………………

（八）、院务公开管理（5分）………………………………………………………………………………………………………

（九）、医院社会评价（5分）………………………………………………………………………………………………………

八、临床技术100分…………………………………………………………………………………………………………………

（一）、医疗技术管理（30分）……………………………………………………………………………………………………………（二）、（二）医疗技术水平（20分）………………………………………………………………………………………………………

（三）、医疗技术项目（50分）………………………………………………………………………………………………………

九、医德医风50分

十、运行监测50分

（一）、医院运行基本监测指标（32分）…………………………………………………………………………………………

（二）、住院医疗质量与安全监测指标（8分）…………………………………………………………………………………

（三）、合理用药监测指标（6分）…………………………………………………………………………………………

（四）、医院感染控制质量监测指标（4分）…………………………………………………………………………………………

附：1、上饶市医院（一级）评审标准（试行）的若干说明…………………………………………………………………………………

2、上饶市医院（一级）评审工作实施方案…………………………………………………………………………………………

3、编后感……………………………………………………………………………………………………………………………

1 一类指标

否 决 理 由 否 决 事 项 评 判 方 法 检查结果

有违法和严重违规

行为发生 违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医、超范围行医现象，以及“两非”问题 查当地卫生行政部门的相关证明，看是否有否决事项；

咨询市或县（市、区）计生部门，有否“两非”案件查实； 有□ 无□

违反《执业医师法》、《护士条例》，安排无资质人员从事相关医疗、护理工作 检查医院提供的人员分科情况、医师资格证书、护士执业证书原件（包括特殊行业上岗证）、执业医师、护士网上注册资料以及调阅归档病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格； 有□ 无□

违反《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定 查阅有关输血记录和供血单位资料，检查医院是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象； 有□ 无□

违反《传染病防治法》，造成重大公共卫生事件 查是否有突发公共卫生事件应急预案，是否有传染病医院感染爆发流行瞒报或漏报； 有□ 无□

违反《药品管理法》，使用假药、劣药 查阅医院处理药害事件的相关材料，看是否擅自开展新药临床验证； 有□ 无□

有故意坑民、害民的医疗欺诈事件发生，有骗取农医保资金情况。有出具虚假医学检查报告。 查阅有关资料，看是否有故意坑民、害民的医疗欺诈事件记录；有无骗保诈保行为； 有□ 无□

发生安全事故 发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故 调阅省、市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论和医院上报材料，看有否等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故； 有□ 无□

发生因管理原因直接造成2人以上人员伤亡的事故 向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成2人以上人员伤亡的事故； 有□ 无□