大学学生暑假留校申请表

附件2：

暑假留校学生安全承诺书

为规范学生暑假留校管理，确保留校学生有一个良好的学习环境和生活秩序，学校对留校学生提出如下要求：

一、保证留校期间能与平时一样，严格遵守学校的各项规章制度，服从学校的管理。

二、留校期间要特别增强安全防范意识，贵重物品（如电脑）能妥善安放，由自己负责保管。

三、不私自调换寝室和留宿外客、异性，不在校外租房住宿，擅自外宿的作违纪处理。

四、严格执行学校作息制度，按时归寝。未在规定时间返回寝室或夜不归宿的作违纪处理。

五、不在寝室内私拉乱接电线，不使用违章电器，不使用明火，不将易燃、易爆等危险品带入公寓；不在公寓内吸烟、酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗。

六、在校内外注意交通安全，严格遵守交通规则。

七、不擅自组织或参加外出旅游等活动。

八、不组织、参与非法集会，不加入非法传销组织。

九、严格遵守国家法律法规，不做与大学生身份不符的事情，凡违法、违纪、违规产生的一切责任和后果由学生本人负责。

十、留校期间离校时主动并严格执行请假、销假制度。未经批准擅自离校者后果自负并视情节给予相应处分。

作为一名留校学生，本人已熟知上述条款，并承诺自觉遵守。

承诺人：

年 月 日

云南大学滇池学院假期留校申请书

为了维护自身安全和学校的管理秩序，配合学校搞好假期学生安全管理工作，现作如下承诺：

一、严格遵守学校假期集中住宿安排和管理

听从学院安排及时入住指定房间，自觉服从和协助宿管老师搞好工作，团结互助，不与同学发生纠纷和矛盾，离校或短期外出及时向学院和宿舍管理值班室请假登记，说明去向，往返时间和联系方式，返回时及时报到、销假。

二、严格遵守作息时间和假期宿舍管理规定

不晚归、不在外住宿、不留宿外来人员，熄灯关门后，不擅自外出，在宿舍时不高声喧哗、吵闹或播放音乐而影响他人休息。

三、爱护公共设施和宿舍配置物件

不人为损坏楼栋和宿舍内所有配置的公共设施（如消防设施、水电管线、电话、门窗玻璃、锁具、桌、椅、床、柜等），对自然损坏的物件及时报值班室，以便维护人员及时维修或更换，避免造成更大破损，给学习、生活带来不便。

四、严格遵守校纪校规和国家法律法规

不聚众赌博、酗酒或参与酗酒、不寻衅滋事、打架斗殴，宿舍内不使用违禁电器，不使用或存放管制刀具、有毒有害和易燃易爆物品，不使用蜡烛、不私拉乱拉电线和网线，增强法制观念，提高政治思想素质，做遵章守纪模范。

五、时刻牢记安全二字，提高自我防范和保护意识

进出宿舍随手关门，贵重物品和现金妥善收藏保管，外出时注意关闭水电开关、拔掉电源插头、锁好门窗，外出游玩须结伴而行，不参与与任何无安全保障的活动（如野外游泳、登山、探险等）、同时要提高辨别是非和识别骗局的能力，避免遭受无谓伤害。

以上承诺，本人将自觉遵守并严格履行，若因违反而导致个人安全事故，一切责任由自己承担。

承诺人：

年 月 日 申请人 班级 学 号

现住宿舍 栋 号 集中住宿宿舍（由学院填写） 栋 号

留校理由 联系方式

班主任

意见

签章： 学院对该同学申请假期留校的审核意见 签章： 年 月 日

贵州大学学生假期留校申请表

学号： 姓名： 联系电话： 宿舍号：

申请留校

时间 年 月 日至 年 月 日共 天

申请留校

原因

学校规定在暑假期间不同意学生留校。我因特殊原因申请留校，承若遵守学校的一切规章制度，服从学校管理。我提出书面申请并经家长认可，同时家长和本人承诺承担全部安全、管理责任。

学生签字：_______________ 时间：_

学生家长

联系方式

辅导员与家长确认情况： □家长同意 □家长不同意，拒绝留校申请

【请附学生必需留校证明材料】

辅导员签名: 日期: 联系电话:

学院（部）意见: 学生处意见：

签章:(盖章) 日期: 签章:(盖章) 日期:

学生公寓综合管理科安排意见：

根据实际情况、安排_________________同学留住______栋_____房间。

学生公寓综合管理科联系电话：

审批人签字（盖章）: 日期: 年 月 日

注:凭此申请表到辅导员、学院（部）签署意见盖章后，本人到学生处审批后将表送后勤集团宿管公司存档并办理留校手续。明德学院、科技学院不用到学生处审批。

北京工业大学学生（寒/暑）假期留校申请表

学生姓名 性别 学号 民族

所在学院 辅导员（本科生填写）

导师（研究生填写）

邮箱 手机

假期留校时间段 年 月 日至 年 月 日

居住宿舍楼号 宿舍号

家庭住址 家庭电话

留校原因：

申请人承诺

我承诺严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，听从学校指挥，服从学校管理。注意人身安全，注意自身防盗、防火、防赌毒黄、防爆、防交通事故，绝不参加各种形式的不法活动。自觉遵守作息制度，晚间按时回宿舍休息，不无故晚归或夜不归宿，不留宿外来人员，不使用任何违章电器等。中途离校或短期外出及时向导师、学院和宿管人员请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到并销假。遇到突发事件立即与导师、学院和宿管人员联系。

承诺人签字：

年 月 日

班主任意见（限本科生填写）：

（○同意 ○不同意 ） 该生假期留校申请。

班主任签字：

年 月 日

学院意见（研究生由研工组长审核，本科生由辅导员审核）：

（○同意 ○不同意 ） 该生假期留校申请。

研工组长或辅导员审核签字：

副书记签字并盖学工办章：

年 月 日

学生宿舍管理中心意见：

○同意 ○不同意

负责人签字：

年 月 日