大学学生假期留校申请表

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*****大学学生假期留校申请表

学号: 姓名: 联系电话: 原宿舍号:

申请留校

时间 年 月 日 至 年 月 日 合计:天

申请留校

原因

学校规定在暑假期间原则上不允许学生留校。我因上述原因需要留校,我将严格遵守学校的一切规章制度,无条件服从学校管理。我提出书面申请并经家长同意,同时家长和本人承诺承担所有安全、管理责任。

学生签字:_______________ 时间:_

学生家长

联系方式

辅导员与家长确认情况: □家长同意 □家长不同意,拒绝留校申请

学生与家长关系: □父亲 □母亲 □其他____________

确认方式: 电话:____________ □其他____________

【请附学生必须留校证明材料】

辅导员签名: 日期: 联系电话:

学院(部)意见: 学生处意见:

签章:(盖章) 日期: 签章:(盖章) 日期:

学生公寓综合管理科安排意见:

根据实际情况、安排_________________同学留住______栋_____房间。

学生公寓综合管理科联系电话:

审批人签字(盖章): 日期: 年 月 日

注:学生凭此申请表到辅导员、学院(部)签署意见盖章后,本人到学生处、学生公寓综合管理科办理留校手续,否则不准留校。明德学院、科技学院直接在学院办理。