暑假学生留校住宿申请表

（ ）学院暑假留校学生住宿情况日报表

留校总人数：_________ 人 实际在校人数：_________ 人 外出人数：_________ 人

序号 临时班级 姓名 手机 外出情况 是否请假 去向 时段

1 1班 王* 139******** 上海（亲戚） 7.15-7.25 是

2 2班 李* 139******** 南京（回家） 8.2-8.15 是

注：①中途返校人员计入“留校人数”；中途离校（包括回家）人员计入“外出人数”

②外出人员的“外出情况”应每日登记，直至返校为止

③“留校总人数”应等于“实际在校人数”与“外出人数”之和

④每日上午8：30—9：00由各学院学生总负责人将此表交至宿管科103办公室（电话：88797053）

填报日期：____________ 填表人及联系方法：_____________________

附件一：

2018暑假学生留校住宿申请表

姓 名 性别 出生年月

照

片 系 部 班级

楼 号

宿舍号 家庭电话及

本人手机

家庭现

住 址

申请在校内住宿具体时间： 2018年 7 月 1日 -- 2018 年 8 月 30 日

申请人承诺：

1、该申请经家长同意，本人主动申请假期留校。

2、服从学院住宿安排及管理，不将《假期留校出入证》转借他人。

3、提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器、不晚归、不留宿校外人员。

4、因事外出，事先向班主任请假，并到宿舍管理员处登记，将《暑假留校学生出入证》交至宿管员，返校后领取。

申请人签字： 2018年 7月 1 日

留校原因：

申请人签名： 2018年 7月 1 日

学生家长意见

签 名： 2018 年 7 月 1 日

班主任意见（写明是否与家长联系，家长意见，是否有违纪情况，是否同意）

同意

签 名： 2018年 7月 1 日

系党总支意见：

签 名（盖章）： 年 月 日

学院假期联系人（班主任）： 吴娇 联系电话：

注：1、留院学生交1张一寸照片至各系办理《暑假留校学生出入证》；

2、请各系于7月2日上午12:00前交学工部；

xxxx学院学生假期留校住宿申请表

二级学院： 班级： 原宿舍：

姓 名 性 别 联系电话

籍 贯 家庭住址及联系电话

申请理由 住宿时间

申

请

人

承

诺 留住期间本人保证：

1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度，自觉服从管理；

2、维护校园秩序，爱护公物、保护环境，损坏财物必须赔偿。

3、不违章用电，不使用违章用电器，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿外人；不使用或藏留易燃易爆物品；

4、中途离校按规定向老师汇报及办理手续；

5、自觉缴纳水电费；

6、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。

学生签字： 年 月 日

学生家长意见

签字： 年 月 日

辅导员/班主任意见

签字： 年 月 日

所属二级学院意见

签字： 年 月 日

备注

研究生暑假在校住宿申请表

姓 名 性别 院系 班级

家庭地址

原住寝室 拟安排寝室

在校住宿

起止时间 年 月 日—

年 月 日 学生电话 家长电话

留校事由

学生承诺 1.本人申请假期在学校住宿且已征得家长同意，按照《南昌航空大学研究生手册》严格要求自己，遵守学校的各项规章制度，遵守学校暑假住宿管理规定，服从管理，听从指挥。

2.坚决杜绝在外租房、擅自离校、泡网吧、夜不归宿、违章用电（如私拉乱扯电线、违规使用电热器等）、举止不雅等不安全、不守纪、不文明行为。

3.坚决做到不打架斗殴，不酗酒滋事，不使用炊具和酒精燃具，不留宿异性及外校人员，自觉维护学生宿舍安全。

4.坚决做到不到无安全设施、无救护人员以及水情险恶的场所或水域游泳。

5.住校期间不在外住宿。若中途离校，必须向导师和学院请假并告知外出时间、地点及联系方式。

6.积极防范，确保安全稳定。坚持重大事故及隐患报告制度，对于出现的事故及发现的事故隐患和不安全、不稳定的因素，及时报告宿舍管理员、导师或学院领导，并积极采取有力措施协助处理。

7.本人承诺依法保障自己的人身和财产安全，对自己的言行负责。假期中如发生安全事故，责任一律由本人承担。

学生签字： 年 月 日

导师意见

导师签字： 年 月 日

学院意见

党委副书记签字： 年 月 日

备注：此表一式两份，学生和学院各留一份。