课题《腹腔镜技术在小儿腹股沟斜疝嵌顿中临床应用》工作总结1.课题立项的背景随着腹腔镜技术的在小儿外科的迅速发展，在一些开展较好的单位，约有80%的小儿腹部外科疾病采用腹腔镜治疗，东莞市妇幼保健院小儿外科是东莞市唯一独立成科的小儿外科，腹腔镜技术是小儿外科特色微创技术，目前开展各类小儿外科腹腔镜手术病种20余种，许多项目填补东莞市在这一领域的空白，在东莞市处于领先水平。
目前开展腹腔镜小儿腹股沟斜疝手术，腹腔镜先天性巨结肠手术，新生儿腹腔镜肠闭锁手术，腹腔镜食道裂孔疝修补及胃底折叠术、腹腔镜幽门环肌切开术等手术。
腹股沟嵌顿性斜疝是小儿外科常见的急腹症之一，多见于婴幼儿。
传统嵌顿疝开放手术后易出现阴囊血肿睾九移位、睾丸萎缩、复发等井发症，切口瘢痕大。
腹腔镜技术应用于婴幼儿腹股沟斜疝嵌顿国内报道不多，存在一定争议，在国内，只有少数几家医院开展，且例数较少，没有大宗病例报道。
我们在开展大量腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝取得成功基础上，我们将腹腔镜技术应用于小儿腹股沟嵌顿性疝，取得一定临床效果。
本课题研究是基于腹腔镜技术的发展趋势，将其运用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝，在项目研究过程中发现新问题及解决方法及较全面及系统的评估小儿腹腔镜技术治疗腹股沟斜疝嵌顿的优缺点。
2.课题研究的意义通过研究明确腹腔镜手术在小儿腹股沟斜疝中临床应用价值。
腹股沟嵌顿性斜疝既往采用传统开放手术，创伤大，手术时间久，术后恢复慢，复发率高，切口疤痕大，而微创手术使用腹腔镜技术证明具有损伤小，康复快，复发率低，操作简单，安全，疗效可靠等优点，解决了小儿腹股沟嵌顿性斜疝的一种新的治疗手段。
通过课题研究论证腹腔镜技术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝安全可行，疗效确切，值得临床推广。
3.课题研究的理论依据腹腔镜技术应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝的依据：全麻后患儿无哭闹，无抵抗，不增加腹壁紧张度。
全麻加肌松药物使腹壁肌肉完全松弛，有利于疝内容物回纳腹腔；腹腔镜术中可以使用无损伤钳牵拉嵌顿肠管，提高复位成功率。
腹腔镜内环口结扎治疗小儿腹股沟疝切口小，损伤小，康复快，复发率低，操作简单，安全，疗效可靠。
婴幼儿嵌顿疝传统手术，年龄越小疝囊越薄，加上组织水肿游离疝囊易撕裂，可增加手术困难，造成疝囊颈部结扎不完全，导致术后复发。
④嵌顿疝术中腹股沟管组织水肿，易造成输精管及精索血管、神经损伤，甚至膀胱损伤。
4.课题研究的目标研究腹腔镜技术在小儿腹股沟嵌顿性斜疝中临床应用价值。
包括：1.腹腔镜技术在小儿腹股沟嵌顿性斜疝临床应用较传统手术的优势。
2.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝注意事项。
3.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝的适应症及禁忌症。
5.课题研究的主要内容腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，70%的斜疝在1岁以内出现嵌顿，腹股沟斜疝一经诊断，均应手术治疗。
我院小儿外科2011年2月~2014年2月腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟斜疝855例，其中采用腹腔镜手术急诊治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝62例，我们对腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿性斜疝进行研究。
5.1 课题资料课题完成期间共完成手术62例，男59例，女3例。
年龄1个月～3岁，平均1.2岁。
均发现腹股沟区不可复性包块，伴随哭闹，胃纳、睡眠差症状。
呕吐、腹胀38例，出现轻度脱水症状18例，6例阴囊皮肤潮红或见瘀斑。
发现嵌顿至就诊时间<12 h 46例，>12 h 16例。
术前明确诊断腹股沟斜疝嵌顿，右侧43例，左侧19例。
术前均行腹部立位片示膈下无游离气体，42例患者提示肠管轻度扩张，有气液平面。
B超示嵌顿肠管有肠蠕动征象。
58例术前行1~2次手法复位，手法复位失败；4例嵌顿>12 h，阴囊红肿，阴囊肿块质硬，无复位指征，未行手法复位。
病例选择标准：腹股沟嵌顿疝诊断明确，手法复位失败，或临床不具备复位指征，有急诊手术指征（嵌顿时间超过12 h，临床判断不能复位或手法复位失败），无严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌，排除肠坏死及绞窄疝。
5.2 手术操作方法全麻下急诊腹腔镜手术,根据术中嵌顿疝腹腔镜辅助复位是否成功分嵌顿复位组及嵌顿松解组。
5.2.1 嵌顿复位组术前常规放置尿管。
气管插管全麻，取头低脚高仰卧位。
脐下做5 mm切口，穿刺建立CO2气腹，压力设置在8~10 mm Hg。
置入5 mm trocar，腹腔镜探查。
首先，观察腹腔内情况：腹腔渗液情况包括颜色及性状，对侧内环口是否闭合。
检查嵌顿的组织器官血运情况，确定有无明显坏死、穿孔征象。
于右侧腹直肌外缘置入0.3 cm trocar，置入无损伤操作钳。
退镜后解除气腹行手法复位，如果手法复位困难，建立气腹，腹腔镜直视下用3 mm无损伤钳牵拉肠管，辅助复位。
复位成功后检查肠管。
观察是否有肠壁肠穿孔，肠壁淤血、浆膜破裂等情况。
女性应检查输卵管、卵巢的情况。
复位成功后内环体表投影1.5 mm 切口行腹腔镜内环口高位结扎术。
如果血运欠佳可观察15~30 min，若肠壁有局部坏死、浆膜破裂,在腹腔镜下行肠壁修补。
5.2.2 嵌顿松解组腹腔镜辅助手法复位失败，解除气腹，选择外环体表投影1.5 cm切口，切开皮肤，皮下，剪开腹外斜肌腱膜外环，松解嵌顿成功。
重新建立气腹完成腹腔镜下内环口高位结扎，依次缝合腹股沟切口。
腹腔镜下内环口高位结扎：采用内环口腹膜外荷包缝合，于患侧内环口体表投影处作一1．5 mm小切口，刺入带线针，从内环口内侧沿着腹膜外潜行做一半荷包，操作钳辅助穿刺过输精管及精索血管，刺入腹腔将丝线一端留于腹腔，退出带线针，术中注意显露并保护输精管，女孩可缝合子宫圆韧带。
同一切口取线针穿刺沿内环口的外侧腹膜外潜行做另一半荷包，与内侧半荷包缝合腹腔出针点汇合，将先前留下的丝线一端带出，于体外剪断带出的荷包缝线，使之变成2根缝线。
分别于体外收紧结扎缝线于皮下。
术中发现对侧内环口未闭者诊断隐匿疝，同时行内环口结扎术。
对于内环口直径超过2 cm巨大疝，采用双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎处理，其中第二荷包缝合平面距离内环口1~1.5 cm。
6.课题完成情况6.1项目进程及主要内容2011/2至2012/2 课题前期准备，资料，文献查阅，查新2012/2至2012/6 课题设计，制定手术操作规程，手术医生，护士培训2012/02至2014/02 项目具体实施阶段，实施过程中不断优化，改进2013/12至2014/02 统计课题数据，撰写论文。
2014/02至2014/08 论文发表，技术工作总结、研究工作总结。
本课题按照科研立项申请时所拟定的实施计划，合理地完成了各个阶段的主要工作，并在各阶段取得了一定的成果。
6.2项目工作主要结果我院2011年2月~2014年2月腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟斜疝866例，其中采用腹腔镜手术急诊治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝62例，占比7.2%。
课题入组病例均顺利完成腹腔镜手术， 62例均顺利完成腹腔镜手术，腹腔镜辅助成功复位49例，复位不成功需要嵌顿松解13例，2组情况见表1、2。
术中复位后发现肠管浆膜损伤2例，予以腹腔镜下肠管浆肌层缝合修补。
术中无输精管、精索血管损伤，术后无阴囊血肿、切口感染等并发症发生。
麻醉清醒后根据术中肠管血运情况指导饮食，次日恢复活动。
62例随访2～24个月，平均14个月，术后无睾丸萎缩、医源性隐睾、切口疝等并发症，术后4个月复发1例，复发率1.6%，为早期巨大疝（内环口超过2 cm），术后半年再次腹腔镜手术治愈，2例腹股沟线结炎症反应，局部处理，3个月后清除线结后愈合。
7.课题成果7.1.腹腔镜治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝与传统的开放手术相比，具有下述优点：术中不需游离精索，不破坏腹股沟管解剖结构，输精管及精索血管、神经不会受到损伤，因而术后出现阴囊血肿和医源性隐睾、输精管损伤等并发症明显减少，本组无一例出现上述并发症。
全麻后手法复位及腹腔镜监视下无损伤钳辅助复位成功率高。
开放手术中嵌顿肠管可自行复位入腹腔或形成“W”形疝，再检查嵌顿肠管困难，造成坏死肠管遗漏腹腔，造成严重后果。
腹腔镜可以完整观察嵌顿肠管血运情况，也可避免逆行性嵌顿疝导致肠坏死的漏诊。
④腹腔镜疝囊内环口结扎，腹膜后缝合无间隙，因此术后复发率低。
⑤腹腔镜手术切口美容效果确切。
⑥腹腔镜手术可诊断对侧有无隐匿疝，并在不增加切口情况下完成双侧内环口结扎，避免患儿二次手术的痛苦。
7.2 腹腔镜技术应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝应注意以下几个方面：腹腔镜进镜首先明确嵌顿肠管血运情况，排除坏死穿孔，退镜解除气腹压力下手法复位。
解除气腹后可以避免较高的腹内压对抗和阻碍肠管回纳腹腔，复位成功率高。
腹腔镜辅助复位，应使用无损伤钳顺着腹股沟管纵轴方向小心、持续牵拉结合手法复位，切忌粗暴运用分离钳提拉肠管，容易损伤肠壁，严重时导致肠管医源性穿孔的可能。
目前，国内多篇腹腔镜疝囊高位结扎联合脐皱壁覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝的报告。
我们对于内环口超过2 cm巨大疝，采用双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎处理，无一例复发。
本组复发1例为早期巨大疝病例采用单荷包缝合内环口。
④对于腹腔镜辅助手法复位困难者，可在下腹做一1.5 cm切口，经此切口剪开腹外斜肌腱膜，松解外环，手法复位，本组13例松解复位成功，手术中不需要游离精索，复位后建立气腹腹腔镜下内环口高位结扎。
⑤术中一旦发现肠管坏死穿孔则应及时中转开腹手术。
7.3.1 腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝适应症：小儿腹股沟嵌顿性斜疝诊断明确，手法复位失败，或临床不具备复位指征，有急诊手术指征（嵌顿时间超过12 h，临床判断不能复位或手法复位失败），无严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌，排除肠坏死及绞窄疝。
7.3.2腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝禁忌症：术前通过临床表现、腹部立位片等检查明确肠管绞窄坏死穿孔；嵌顿时间超过24 h，患儿一般情况差，或嵌顿时间超过12 h伴有休克，短期扩容后不能纠正；有其他合并症，不能耐受气腹的；④嵌顿疝合并隐睾者。
7.4 目前该课题完成相关论文三篇，《婴幼儿腹股沟斜疝腹腔镜手术328 例临床应用》2012年7月发表于《齐齐哈尔医学院学报》《腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝62例》拟于2014.09发表于《中国微创外科杂志》《腹腔镜技术在小儿腹股沟斜疝嵌顿中临床应用评价》论文摘要在2013广东省小儿外科年会上被录用，并在会上交流8.课题研究存在的主要问题及今后的设想1）对于腹腔镜技术是否能够取代常规开放手术应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝，还有待进一步研究探讨证实。
2）小儿腹腔镜手术对手术医师技术要求高，加强小儿外科年轻医师腹腔镜再培训，逐步扩大可以胜任完成手术的小儿外科医师。
3）腹腔镜技术在我院小儿外科已常规应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝治疗，取得明显效果，如果能够在东莞市其他医院或省内其他医院推广，将有重要的社会意义。
