毕业学校 户口所在地 家庭住址 民乐拉弦□_____________ 报名项目（请 民乐弹拨□_____________
在符合项目后的 □里划“√”， 民乐吹打□_____________ 器乐类特长生请 女篮□ 写出具体乐器）
行打□_________ 合唱□ 舞蹈□ 男篮□ 模型□
交响乐木管□_________ 交响乐铜管□_________ 交响乐弦乐□_________ 游泳□ 科技论文□ 联系电话
机器人□ 家长情况 父亲 母亲 特长经历（特长
学习、演出、获 奖经历）
家长姓名
工作单位及职务
学习经历 学生综合 素质简况 四年级三好□ 五年级三好□ 六年级三好□ 北京市红领巾奖章□
请在符合项目后 的□里划“√”
北京市三好学生□ 是□ 否□
现任班干部 其他情况
“是”请填写具体职务：_______________
报名序号：_______________（由报名处老师依工作表填写）
2016年初中入学特长生信息采集表
说明：请填完此表后14日到校报名初试时随身携带。学生在报名处签到后携带综合素质评价手册等所有材 料排队集合，然后由引导员带领学生进入初试区，请家长在校外耐心等候，感谢您的支持！
姓
名
性别：
教育ID号 班级
备注
请篮球特长生填写以下内容： 学生身高：_____cm 父亲身高：____cm 母亲身高：____cm
学生体重：___kg
