护理缺陷讨论记录

危重护理记录缺陷原因分析与对策来源:中华医护好网学术部推荐作者:张剑发布时间:2013-09-13 11:10 浏览次数：133危重护理记录缺陷原因分析与对策张剑丹东市人民医院辽宁丹东 118000摘要目的完善危重患者护理记录书写，提高护理记录书写质量。

方法随机抽取危重病人护理记录925份，由护理部专人按卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质量检查。

结果发现危重护理记录存在内容空洞不完整、缺乏连续性、准确性、记录不及时不客观、字迹潦草、内容与医生病历或医嘱不符、缺乏告知宣教记录等。

结论加强护士的法律意识、规范护理行为、强化专业知识和病历书写知识培训、加强医护、护患间的沟通交流，保证护理记录的真实性、科学性及完整性，提高护理记录书写质量。

关键词护理记录；缺陷分析；对策危重护理记录是护理人员对重症患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是危重症患者护理工作的重要组成部分[1]，也是重要的法律证据。

重症护理记录的书写必须及时、准确、完整、规范，并妥善保管[2]。

然而实际工作中护理记录还存在诸多问题，本文针对护理记录书写中存在的缺陷和不足，进行分析，提出防范措施。

1 资料与方法随机抽取我院2010年1月~2011年1月危重病人护理记录925份，由护理部病历质量检查小组，按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质量检查和评价。

2 护理记录中存在的主要缺陷2.1 内容空洞、不完整危重护理记录是一种完整的客观的资料，只有完整的资料才能准确的反映病情转归。

在925份护理记录中，有53份占5.8%存在记录内容公式化，护理措施及过程记录不全面等情况。

2.1.1对发现的病情变化或护理问题有处理、措施但无结果2.1.2对发现的病情变化或护理问题有结果但无处理过程如12月3日 15：00为病人拔除导尿管。

之前既没有留置导尿的记录，也没有留置导尿过程的观察记录。

护理记录缺陷分析及整改措施【摘要】目的分析护理记录中存在的缺陷，针对缺陷提出整改措施，从而提高护理记录的书写质量，确保护理安全。

方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，对存在的缺陷进行分析，并提出整改措施，于3月底的科内质控会上全体护士学习后，抽查4-6月的护理记录132份，以比较护理记录书写质量。

结果三个月后护理记录缺陷率明显降低，同比下降率为68%。

结论护理记录是病例的重要组成部分，应高度重视其书写质量，加强护理质量管理。

【关键词】护理记录缺陷措施护理记录是病例的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病例保存[1]。

我科为手术科室，手术病人多，且经常收治危重患者，病情重，变化快，因此对护理记录的书写要求更高。

现就我科护理记录中存在的缺陷进行分析，提出改进措施，取得一定效果，报告如下。

1.资料与方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，根据卫生部2003版《病例书写基本规范》及2013版《电子护理文书规范手册》的有关规定，对抽查的护理记录进行质量检查，缺陷汇总、分析，提出整改措施后，再次抽查4-6月的护理记录132份进行质量检查。

2.护理缺陷的主要表现将缺陷分为7类。

（1）与体温单相关。

体温、血压、手术、大小便漏记；体温单中的生命体征绘制与护理记录不一致；为患者灌肠，而体温单中未记录。

（2）与医嘱相关。

特殊医嘱已执行但护理记录中没有记录，如发热患者注射退热药物，没有相关护理记录；医嘱下达时间与护理实施时间不对应。

（3）医护记录相矛盾。

如医生病程中记录患者为“神志模糊”，而护士记录为“神志清楚”；抢救记录医护不符。

（4）护理记录不能体现病情的动态变化，如患者疼痛，护理记录单中只记录了遵医嘱使用止痛药，没有对疼痛是否好转进行记录。

（5）文字陈述不完整，不准确。

如手术完毕返回病房时没有病情记录；左下肢记录成右下肢。

（6）特殊用药如西地兰、硝酸甘油等，没有相应的病情观察描述。

护理缺陷隐患分析讨论记录一、事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。

随即及时整理输液器，未引起不良后果。

二、原因分析护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。

王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。

费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。

侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。

陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。

总结（改进措施）:李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。

希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。

总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。

2、组织培训学习“手术体位摆放”。

3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。

4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差错发生。

一、事情经过：2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。

护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。

《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。

因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。

为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。

一。

护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。

但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。

如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。

2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。

有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。

在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。

另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。

2015年一季度护理缺陷、差错、不良事件分析报告（一）护理缺陷：1、护理文书书写缺陷率3.5％，体温单内容缺项，圆点大小、颜色深浅不一，不按要求绘制体温，连线未准确的连接；护理记录单整体感觉不整齐，字迹潦草，记录输入的药液及液体不整齐，总结或小结的双红线不直；对危重、一级护理病人护理要点、护理措施及阳性体征、功能锻炼等还不够了解，语言表述不清，只限于表面，不能正确的阐述病人的真实情况；一般护理记录有的与体温单上的不一致，体温单体现物理降温而护理记录上未记录物理降温的情况；术后的管道护理一般护理记录上未体现出来。

2、巡视病房不及时、观察病情不仔细，如：病人液体输完拔针不及时导致回血至茂菲氏滴管，造成病人恐慌；吸氧病人氧气管脱落，穿刺针眼处肿胀，甚至穿刺针脱落，心电监护线路脱落等。

3、制度执行缺陷，如：三查七对或三查八对、岗位制度、护士行为规范欠缺、护患沟通不够导致病人不清楚治疗时间而耽误治疗或浪费药液，甚至对护士的信任度不高。

（二）一般差错：1、因查对不严，发现病人的输液药物与医嘱不一致未及时补回，第二天耽误病人的治疗时间。

2、肌肉注射未执行，给病人输错液体1例3、静脉用药观察不及时仔细造成大面积渗漏1例（三）护理不良事件：与病人大吵导致病人向上级投诉引起不良影响。

2例（四）整改措施：1、提升主动服务意识，加强工作责任心，积极巡视病房及时发现患者现存或潜在的问题2、加强护理文书的书写，准确完整记录病情，提高低年资护士的护理文书写能力，3、严格落实各项规章制度，各科室护士长及质控小组加强自查工作，4、加强患者安全管理，认真落实患者十大安全目标。

5、加强新进人员急诊急救知识的培训以及临床护理操作技术的培训。

来苏卫生院护理部2015.3.30。

护理文书书写常见缺陷分析与对策护理文书是病案资料的重要组成部分，反映了患者在住院治疗期间接受护理的全过程。

护理文书书写质量的高低直接影响到医院护理工作的评价和医疗纠纷的处理。

然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多常见缺陷，这些问题不仅影响了护理文书的价值，还可能给患者和医院带来不利影响。

本文将对护理文书书写常见缺陷进行分析，并提出相应的对策。

一、护理文书书写常见缺陷1. 医护记录不一致医护记录不一致是护理文书书写中常见的缺陷之一。

表现为医护双方在记录患者病情、治疗和护理措施等方面存在矛盾或差异，导致医疗纠纷的发生。

2. 护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕会影响到护理文书的可读性和可信度。

这些问题可能导致患者对护理工作的误解，甚至引发医疗纠纷。

3. 记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象是护理文书书写的另一个常见缺陷。

这些问题使得护理文书无法真实、全面地反映患者的病情和护理过程，降低了护理文书的价值。

4. 护理记录缺乏连续性护理记录缺乏连续性表现在对患者病情的观察和护理措施的记录上。

有些护理文书在患者病情变化或护理措施的实施过程中，缺乏连续性的记录，使得护理文书不够完整。

5. 护理记录缺乏客观性和真实性护理记录应真实、客观地反映患者的病情和护理过程。

然而，在实际工作中，有些护理文书存在主观臆断、虚假记录等问题，导致护理文书缺乏客观性和真实性。

二、护理文书书写缺陷的原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员素质参差不齐是导致护理文书书写缺陷的主要原因之一。

部分护理人员责任心不强、业务水平不高，导致护理文书书写质量受到影响。

2. 工作压力大、人力资源不足工作压力大、人力资源不足使护理人员在工作中疲于应对，无法保证护理文书书写的质量和及时性。

3. 缺乏有效的质控措施缺乏有效的质控措施导致护理文书书写过程中，发现问题无法及时纠正，影响了护理文书质量。

护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中，对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。

然而，在实际工作中，护理记录存在一定的缺陷，这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。

本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。

二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因，医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施，导致护理记录存在滞后现象。

这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确，从而影响病人的治疗和护理效果。

2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。

然而，在实际工作中，部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因，导致护理记录内容不完整。

这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确，从而影响病人的治疗和护理质量。

3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。

然而，部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因，导致护理记录内容不准确。

这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差，从而影响病人的治疗和护理质量。

4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准，以便于医护人员准确、快速地获取信息。

然而，在实际工作中，部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因，导致护理记录存在不规范现象。

这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断，从而影响病人的治疗和护理质量。

5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高，导致护理记录存在缺陷。

为了提高护理记录质量，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其专业知识和技能水平。

6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系，加强对护理记录的监督和检查。

然而，在实际工作中，部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因，导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。

临床常见护理缺陷原因分析及防范措施临床常见护理缺陷是指在医疗护理过程中可能出现的错误或疏漏，在临床工作中可能对患者的健康造成一定危害。

常见的护理缺陷包括用药错误、感染控制不到位、病情观察不及时、信息沟通不畅等。

本文将从原因分析及防范措施两个角度对临床常见护理缺陷进行探讨。

原因分析：1.护士专业知识水平不足。

护士需要具备扎实的专业知识和技能，包括疾病的认识、治疗方法、护理操作等方面，如果专业知识水平不够，可能在护理过程中出现错误或疏漏。

2.护理工作量大。

目前医院普遍存在护士不足的问题，护士的工作压力大，往往需要同时照顾多个患者，容易出现疲劳和精力不集中的情况，增加了错误的发生率。

3.信息沟通不畅。

医疗团队成员之间的信息传递和沟通是护理工作中至关重要的一环，如果信息传递不及时或不准确，可能导致护理缺陷。

4.护理操作规范和制度不完善。

缺乏规范的护理操作流程和制度，容易导致护理人员在操作过程中出现错误。

防范措施：1.护士教育培训。

加强对护理人员的培训，提高其专业知识水平和技能，使其能够准确地进行护理操作。

2.提高护士工作质量和效率。

医院应根据患者的病情和护理需求，合理安排护士的工作量，避免超负荷工作。

他们还可以通过合理分配工作任务和利用信息技术改进工作效率，减少工作中的错误和疏漏。

3.加强信息沟通。

医疗团队成员之间应建立良好的沟通机制，确保信息的及时传递和准确性。

可以利用信息技术工具进行沟通，如电子病历系统，提高信息沟通的效率和准确性。

4.完善护理操作规范和制度。

医院应建立完善的护理操作规范和制度，确保护理人员在操作过程中能够按照规范进行护理，减少错误的发生。

5.加强质量管理。

医院应建立科学的质量管理体系，加强对护理质量的监督和评估。

及时发现和纠正护理缺陷，提高护理质量和安全。

总之，临床常见护理缺陷是一个需要引起重视的问题，通过加强护士的教育培训、合理安排工作量、加强信息沟通、完善护理操作规范和制度等措施，可以有效预防和减少护理缺陷的发生，提高护理质量和安全水平。