临床输血疗效评估记录表

输血管理登记本科室名称：2018年月临床输血管理临床输血管理制度一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。

做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。

二、本院临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训。

三、输血科负责临床用血的计划申报、储存血液以及对临床用血执行情况进行检查。

四、输血科对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。

五、输血前准备工作（一）患者病情需要输血时，经治医师应根据规定履行申报手续，由上级医师签字后报送输血科。

（二）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。

无家属签字的无意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意，并记入病历。

（三）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第十二、十三和十四条之规定：1.输血前进行输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。

进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

2.首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。

3.手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。

内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。

如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或记入门诊病历，经治医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。

临床输血前评估及输血疗效评价记录
一、输血前评估
1、病历摘要：
输血目的：输血品种：合计：单位（ml）2、输血前血液分析结果：
WBC：×109/L；RBC：×1012/L；PLT：×109/L；
HGB：g/L ；HCT；%；其它：
3、是否符合用血条件：是否；
4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：输血品种：合
计：单位（ml）
5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书：是否
6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：是否
7、是否按要求进行临床用血申请和审批：是否
8、是否将评估内容详细记录在病程记录中：是否
输血前评估结论：
评估者（签字）：月日二、输血疗效评估
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L；RBC：×1012/L；
PLT：×109/L；HGB：g/L或HCT；%；其它：
输血效果评估：
评估者（签字）：月日。

临床用血疗效评价
年月日
病史摘要：
输血目的：
输血品种：合计：单位
输血时间：年月日时分至年月日时分输血后临床症状：改善☐未改善☐
输血前血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血效果评估：有效☐无效☐
主管医师签名：月日
注：主管医师应在输血完成后48小时内，依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。

若发现血液输注无效的情况，应查找、分析原因，采取相应措施，减少血液资源的浪费。

输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。

1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。

2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。

(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。

记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。

注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。

3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。

首次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。

血红蛋白低于
g/L，血小板低于g/L。

患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血] [其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。

于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。

再次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。

考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。

于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。

输血疗效记录
输血反应病程记录
患者于今日输[血型][血液成分][用量]，输血开始于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。

分析其输血反应原因：暂停血液成分输注，密切观察患者各项生命体征。

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2014-9-5 15:40 输血前适应症评估
患者入院后查血常规RBC 1.61*1012/L，HGB41g/l，为重度贫血，加上患者有乏力、头晕、心慌症状，有临床输血指征，今日拟行去白细胞悬浮红细胞3U输注，纠正贫血，行输血前准备。

住院医师：
2014-9-5 18:30 输血记录
患者今日输A型Rh（+）去白细胞悬浮红细胞3U，于17:53开始输注，22:00输血完毕，输血前T37.4℃，P88次/分，R21次/分，Bp110/62mmHg，输血中、输血后患者无畏寒、腰痛、皮肤瘙痒、胸闷、心慌等输血不良反应。

明日复查血常规，了解病情。

记录医师：
2014-9-6 9:00
患者仍有右上腹疼痛，诉乏力、头晕、心慌症状好转，双下肢水肿减轻，小便不畅，大便已解，自述为黑便，生命征正常，面色较前红润，右上腹压痛，双下肢轻度凹陷型水肿，今日复查血常规。

住院医师：
2014-9-6 16:00 输血后疗效评价
患者精神可，乏力、头晕、心慌症状好转，面色较前红润，今日复查血常规血常规红细胞2.16*1012/L，HGB 59g/l，红细胞压积0.20，患者贫血症状改善，输血治疗有效，但患者目前HGB 59g/l，仍为重度贫血，建议再次输血治疗，患者家属因经济原因，拒绝再次输血。

记录医师：。

首次输血病程记录
患者［日期］查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L,血小板×109/L,白细胞×109/L。

血红蛋白低于 g/L,血小板低于 g/L。

患者为[诊断］，在治疗期间，为［纠正贫血］[其他输血目的］，今日给予[血型]［血液成分］[用量]，静点。

于［输血开始时间]开始输血治疗，于［输血结束时间]输完上述血液成分。

输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。

再次输血病程记录
患者［日期]查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。

从以上检测结果分析，昨日输血后,[血红蛋白］[其他检测指标]，均[有所][无］改善,可确认为输注血液成份［有效][无效］.考虑患者为[诊断］,在治疗期间，［输血补充成份］还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型］[血液成分］[用量]，静点。

于[输血开始时间]开始输血治疗,于［输血结束时间］输完上述血液成分.输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状,明日复查血常规后，评估此次输血效果.
输血疗效记录
患者[日期]查血常规：红细胞×1012/L，血红蛋白 g/L，血小板×109/L，白细胞×109/L。

从以上检测结果分析，[日
患者于今日输［血型］[血液成分]［用量]，输血开始于［发生输血反应时间］，患者出现［寒战][皮疹］[其他输血不良反应症状］,立即停止血液输注后,同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。

分析其输血反应原因:暂停血液成分输注，密切观察患者各项生命体征.。