临床表现-复旦大学附属肿瘤医院55页PPT

二线及以上
Numerous Phase II studies
45
HER2检测的方法及临床对阳性的定义
OVEREXPRESSION (Protein)
DCIS and tumor-free margins of < 2mm?
• Great discussion, no consensus!(43%, 48%,
10%)
(Morrow M, Wu S. The Breast 2009 (Suppl. 1) 18:12 (abstract S28)
14
ER(+) PR(-) ER(-) PR(+) ER(-) PR(-)
受体状况不明
有效率 65-70% 30-40% 40-50% <10% 20-35%
30
ER/PgR 受体状况与复发风险
N+ and N– patients
1.0
Proportion disease-free
0.9
ER/PgR– (n = 430)
44
多项研究一致证实赫赛汀 对HER2阳性乳腺癌的显著获益
EBC
MBC
新辅助 手
术
辅助
复 一线 疾
发
病
进
展
NOAH
HERA
HO648g
MDACC
NSABP-B31
M77001
NCCTG N9831
US Oncology
BCIRG 006
BCIRG 007
CHAT
TRAVIOTA
TAnDEM
EBC, early breast cancer; MBC, metastatic breast cancer

（1）皮肤与结缔组织方面表现
第17页/共109页
• 恶性淋巴瘤，瘙尤其痒是何杰金氏病
• 脑瘤 • 白血病 • 内脏肿瘤
第18页/共109页
黑棘皮病
• 常见于40岁以上胃肠、肝、胰、肺 和乳腺癌患者
第19页/共109页
• 以乳腺癌、皮肺癌肌为炎多
• 其次为卵巢、宫颈、胃、大肠及恶性淋巴瘤
第20页/共109页
第65页/共109页
五、生化免疫检测
第66页/共109页
• 甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 • 癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌 • EB病毒壳抗原抗体(VCA-IgA)：鼻咽癌 • 前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌
第67页/共109页
• 绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌 • 香草扁桃酸 (VMA)：神经母细胞瘤，嗜铬细胞瘤 • 血清M蛋白：多发性骨髓瘤 • 碱性磷酸酶 (ALP)：恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高
• 乳腺、宫颈、多胆囊发、性肺、肌肾炎、卵巢、胰腺、前列腺、直肠、甲状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征
第26页/共109页
周围神经炎
• 最常见于肺癌，亦见于多发性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌 第27页/共109页
• 常伴发于肺肌癌无 力 综 合 征
第28页/共109页
第82页/共109页
第83页/共109页
第84页/共109页
第85页/共109页
第86页/共109页
第87页/共109页
第88页/共109页
第89页/共109页
第90页/共109页
第91页/共109页
第92页/共109页

肿瘤急诊Microsoft PowerPoint 幻灯片
肿瘤急症的定义：在肿瘤进展中，出现紧急 危及生命的并发症常见如下： 1、上腔静脉压迫综合症 2、代谢急症 3、颅内高压 4、急性脊髓压迫综合症 5、急性消化道梗阻 6、消化道出血 7、咯血 8、粒细胞、血小板减低 9、感染
上腔静脉压迫综合症
腹水形成因素： 肝硬化 恶性肿瘤 心力衰竭 结核病 透析 胰腺疾病 其它
恶性腹水形成的机制。 1、肿瘤种植于腹腔或腹膜的转移瘤因 浸润和压迫致渗出增多； 2、肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高 压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起 腹水； 3、恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致 乳糜性腹水； 4、肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水
恶性胸水
病因： 感染，炎症 外伤 乳糜胸 低蛋白 心衰 肿瘤：
1.肿瘤性胸腔积液占全部胸腔 积液的38%～53% 2.其中胸膜转移性肿瘤和胸 膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因
临床表现
• 晚期肿瘤的表现：
大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、 消瘦、乏力、贫血等
• 胸腔积液的表现：
恶性腹水与疾病关系 引起恶性腹腔积液的原发疾病以卵巢 癌最常见，占30%-54%，其他可由腹 膜间皮瘤、胃肠道肿瘤、胰腺癌、肝 癌、子宫癌、乳腺癌、肺癌和淋巴瘤 等引起。 恶性腹水预后差，平均生存期约20周 ， 但原发病灶不同，预后有差异，以胃 肠道来源的恶性腹腔积液最差，生存 期12-20周。
诊断依据：症状、体征、CT、超声、 病理检查等 鉴别诊断：肠道积气、积液、卵巢 肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为 腹部膨隆。 渗出液与漏出液鉴别 鉴别点：外观、比重、细 胞计数、蛋白定量、蛋白 凝固实验等
治疗： 一般治疗：脱水、监护、半卧位、 激素冲击治疗 化疗： 放疗：弥漫转移瘤，无法手术的 外科治疗

常见临床表现
阵发性高血压：为本症最重要的临床症状，多数为阵发 性发作，可因剧烈运动、体位改变、情绪波动、挤压或 按摩腹部、灌肠、排尿等诱发。血压突然升高，同时伴 有头痛、心悸、恶心呕吐、恐惧感、心律失常等，甚至 诱发左心衰竭和脑卒中。 代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多汗，血糖 升高，糖耐量降低，四肢乏力，体重下降。 阵发性高血压+头痛、心悸、多汗三联症（90%以上）
增强后腺瘤多呈轻～中度强化，少数肿瘤如Conn 腺瘤可 强化明显。 由于腺瘤细胞内含较多的类脂颗粒或空泡变性，MR化学 位移成像对于腺瘤与非腺瘤的鉴别有重要价值。
化学位移成像 （chemical shift imaging，CSI）
原理
即使在同一均匀的磁场中，不同化合物中同一原子核 （1H）由于周围电子云的结构、分布和运动状态的不 同，其共振频率会因此有差别；
病理特点
含脂肪成分的良性肿瘤，Conn腺瘤的脂肪含量通常 高于Cushing腺瘤。
影像学特点
平片：价值不大 CT：最佳影像检查方法
边缘光整的结节、肿块，直径多在5cm以下 密度较低，平扫CT值一般在－10～20HU，多小于
10HU； Conn腺瘤的平扫密度通常低于均，薄层
比较
正常肾上腺CT表现
平 扫
增 强
正常肾上腺MRI表现
易误为肾上腺病变的解剖变异
膈脚肥大 特点：双侧、连续
左膈下静脉增粗
胰尾囊肿
特点：正常肾上腺 受压改变
肾上腺的测量
长度和宽度变异较大,不宜作为测量指标; 测量指标
厚度≤10mm和面积≤150mm2
测量方法
目测:无局限结节, 厚度小于同侧膈脚 测量:垂直径和面积

紫杉醇（Paclitaxel）
激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、
三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺
杂类：DDP、CBP、L-OHP、PCB、L-ASP、DTIC
作用机制分类法
直接破坏DNA的药物
影响核酸合成的药物
插入DNA中干扰模板作用的药物 影响蛋白质的合成的药物 影响微管蛋白的药物 拓扑异构酶抑制剂
指数生长
细 胞 数 的 对 数 肿瘤 Gompertzian曲线
稳定状态的细胞
正常 产生与细胞丢失
时间
抗癌药物对肿瘤细胞的杀伤遵循“一级动力 学”杀灭的规律
一定剂量的药物杀灭 一定比率的肿瘤细胞
肿瘤细胞负荷（体内肿瘤细胞总数）
死亡
12
1kg肿块 化疗的 各阶段
肿 瘤 细 胞 总 数 （ Logic)
DNA合成期 DNA合成后期 继续合成RNA和蛋白质 有丝分裂期 可分为四个时相 前、中、后、末相
细胞动力学
细胞周期（cellcycle）
增殖比例和倍增时间
处于增殖周期的肿瘤细胞数 增殖比例= 肿瘤细胞总数 labeling index= 肿瘤细胞总数
3HTdR掺入细胞数
倍增时间=细胞总数或肿瘤体积增加一倍所需的时间
PCB 引起DNA碎裂
BLM 引起DNA单链断裂 ACTD、柔红霉素、ADM、EPI、Mx 插入DNA，干扰转录 三尖杉酯碱 干扰核糖体功能，阻止蛋白质合成 氨基酸 L-ASP 分解门冬酰胺
DNA
mRNA 翻 译
DNA 长春碱类、秋水仙碱、紫杉类 干扰微管蛋白，抑制有丝分裂
蛋白质
细胞分裂
细胞动力学分类法
抗肿瘤药物的代谢动力学pharmacokinetics

5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐 性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类 药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精 神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性 质及程度，但还是坚持地使用该药物。

药物依赖性

上述6 种现象中的 1、2、5 、6为精神依赖的表现， 而3、4为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现 象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。
兼有弱阿片和非阿片两种性质 因其无明显的依赖性而不列入麻醉药品管理 药理作用:
镇痛：
口服后20-30分钟起效,作用4-8小时
不良反应: 恶心呕吐、口干、头晕、镇静嗜睡
弱阿片类药物

可待因
适用于中度癌痛 镇痛作用与吗啡相似,镇痛效果=吗啡的1/4-1/6 中枢镇咳作用,用于较剧烈的咳嗽 口服吸收快 镇痛时间4―6小时
A-d纤维 有害刺激 局部组织损伤 疼痛 中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛 继发的、烧灼样 酸痛
疼痛感受器
C纤维
机械损伤 温度变化 化学因素
释放降低痛阀 物质PG、K+、 5-HT缓激肽、 组织胺等
皮肤 内脏 肌肉 骨、 关节
脊髓 丘脑 大脑
癌痛的原因
直接由癌症引起：骨痛 肿瘤侵犯 神经受压； 内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染 80％ 由癌症治疗引起：手术 放疗 化疗 10％ 由诊断引起： 活检 骨穿 精神紧张、焦虑引起的疼痛 与癌症无关的疼痛：痛风 关节炎
无痛
极度疼痛
疼痛部位的评估
给患者提供正、反面的线条图， 请患者在疼痛部位划阴影， 并在最痛部位划×
规范化疼痛处理

增殖细胞： 处于细胞周期的细胞
非增殖细胞
G0细胞（休止细胞）： 暂不增殖，可重新进入细胞周期
终末分化细胞或永久细胞: 不再增殖，如神经细胞，肌细胞
复旦大学上海医学院肿瘤学系
Fudan University Shanghai Cancer Center
（一）细胞周期的调控机制
Leland H. Hartwell
–增殖细胞群 –非增殖细胞群（G0期），肿瘤复发根源
复旦大学上海医学院肿瘤学系
Fudan University Shanghai Cancer Center
肿瘤发生中细胞周期调控异常
• CDKs/Cyclins 过度表达 癌基因功能，过表达见于多种肿瘤 套细胞淋巴瘤中 Cyclin D1, 黑色素瘤中 CDK4
CDKIs)－抑制CDKs活性的成分 如：p21, p27, p15, p16
-
细胞周期检查点(check points)：G1/S, S/G2, G2/M 复旦大学上海医学院肿瘤学系
Fudan University Shanghai Cancer Center
（二）细胞周期与肿瘤发生
• 正常组织：细胞周期调控机制精密而有规律 • 肿瘤：是一类细胞周期异常的疾病
R. Timothy (Tim) Hunt
Sir Paul M. Nurse
2001年10月8日美国人Leland Hartwell、英国人Paul Nurse、Timothy Hunt 因对细胞周期调控机理的研究而荣获诺贝尔生理医学奖
复旦大学上海医学院肿瘤学系
Fudan University Shanghai Cancer Center
复旦大学上 Hallmarkers of cancer. The next generation. Cell 2011;144:646-674

AC：116 JC ：54
AC: 46.1 JC :51.4
HNPCC外生性生长较多；低分化癌比例高
肠外肿瘤以胃癌、子宫内膜癌为常见。
徐烨 蔡三军等， 2005
AC:41
213例
47.7
肠外肿瘤63例 膜癌29.6%；肝癌8.2%。 胃癌：25例 内膜癌：11例 肠外肿瘤中胃癌、子宫内膜癌及肝癌的累计危险
18
64例共85处 CRC
41.8岁
14/64 (21.9%)
发病年龄早,好发近侧结肠,易患多原发癌
病理特征
低分化腺瘤常见
临床特征
肿瘤发生早， 平均发病在45岁左右 好发于近端结肠
粘液腺癌比例升高
多呈膨胀性生长 周围伴淋巴细胞浸润
同时或异时结直肠癌发生率升高
肠外肿瘤 ：子宫内膜、胃、小肠等
1987
1993
1994
1997
2002
2007
2009
2014
MMR缺失导致 的MSI在Lynch 综合征中被描 述，MSH2认定 为首个Lynch 基因位点
发现MSH6为 Lynch基因位 点，发表BG 标准
发现MLH1表 观突变的遗 传性
标准化5层分类 系统划分MMR突 变的机制，总结 遗传咨询方面的 技术
• 一位及以上一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，其中一例诊断时年龄小于50岁 • 两位及以上一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，任何年龄
2015年ASCO推荐 所有诊断时年龄小于等于70岁的结直肠癌患者，进行错配修复功能筛查
中国标准
中国人HNPCC筛检标准
——中国抗癌协会结直肠癌专业委员会（2003年） • 家系中至少2例组织病理学明确诊断的结直肠癌患者，其中 的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系 • 并且符合以下一条 • 至少1例为多发性结直肠癌患者（包括腺瘤） • 至少1例结直肠癌发病早于50岁 • 家系中至少 1 人患 HNPCC 相关肠外恶性肿瘤（包括胃 癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、 肝胆系统癌）

38
2、肝静脉闭塞病 见于大剂量放疗、化疗，尤其是骨
髓移植的大剂量放、化疗预处理。常规 剂量化疗罕见。
病理表现为肝内小静脉中心性、非 血栓性闭塞、小叶中心肝细胞坏死。
临床表现化疗后4～5周出现黄疸、 肝区痛、肝大、腹胀、腹水及原因不明 体重增加。血清转氨酶及胆红素明显升 高。轻型及中型可以恢复，重型病情进 展快。多因多脏器功能衰竭死亡。
36
2．白细胞<1.0×109/L，粒细胞 <0.5×109/L，可考虑适当应用抗菌药物 预防感染，一旦出现发热应立即做血培养 及药敏，并给予广谱高效抗生素治疗。应 酌情给予G-CSF或GM-CSF或输注粒细胞。
3．血小板<50.0×109/L可酌情应用 泼尼松或止血敏等止血药预防出血。血小 板≦20.0×109/L属血小板减少出血危象， 应予输注血小板及较大剂量止血敏，及泼 尼松等治疗
18
常用抗癌药的近期毒性
立即毒性
近期毒性
药物
恶心 呕吐 其他 骨髓抑制
表鬼臼毒 ＋ ＋ 局部刺激 ＋＋
噻替派 ＋ －
＋＋
长春花碱 ＋ ＋ 局部刺激 ＋＋
长春新碱 ＋ － 局部刺激 －
其他 脱发
周围神 经毒性 周围神 经毒性 脱发
19
常用抗癌药的近期毒性
立即毒性
近期毒性
药物 恶心 呕吐 其他
长春花碱 ＋ － 酰胺
27
2、处理： （1）5-HT3受体拮抗剂：
恩丹司琼、格拉司琼类药物疗效 最好，呕吐控制率40％～80％。
（2）甲氧氯普胺（胃复安， 灭吐灵）与地塞米松联用：呕吐 控制率22％～39％。
28
（二）腹泻与便秘
1、临床表现： 化疗药物如抗代谢药5-FU、阿

9
肿瘤的浸润和转移
•转移的基本概念
恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各种渠道的转运， 到达与原发病灶不连续的靶器官，继续生长增殖，形成 同样性质的肿瘤的过程。
•转移的途径
淋巴道转移：淋巴道转移是恶性肿瘤特别是癌常见 转移途径之一。肿瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑 布型转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶的淋巴结， 称为跳跃式转移；当淋巴引流受阻，肿瘤细胞还可以通 过侧枝循环形成逆行或交叉转移。
6
肿瘤的一般类型
原位癌指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完 整，未被癌细胞穿破。常见的原位癌有：宫颈原位鳞 性细胞癌、乳房小叶原位癌等。
早期癌是指原位癌伴早期浸润。所谓早期是指仅 有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然 在粘膜层内。
微小癌是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准 不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。
4
5
肿瘤的一般类型
• 交界性肿瘤 介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。
另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿 瘤。
• 癌前期病变 指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。 常见的癌前期病变有：着色杏干皮病、家族性大肠息 肉病、慢性萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性胃溃疡 等。
24
肿瘤的体检
肿瘤体检包括：皮肤、乳腺、睾丸、 外阴等，可发现肿瘤或癌前病变。
25
第二章肿瘤的预防与控制
第四节 肿瘤的三级预防
26
三级预防即合理治疗与康复，以延长生 存期，提高生活质量。
综合治疗
手 放化 术 射学 治 治治 疗 疗疗
生 物 治 疗
中 医 药 治
介 入 治 疗
光 动 力 治
热 疗
29

自1916年以来，已有21种不同的分类 方法，如今还将会引起更多的争论.其 中最重要的是1999年的WHO组织学分 类，它主要强调了不同肿瘤的细胞学 起源，也是对最常用的分类方法的综 合。分类方法如下：
WHO胸腺上皮性肿瘤99年分型
1999年WHO通过Müller和Hermelink 等提 出的胸腺上皮肿瘤(TET) 的最新分类标准, 认为A型和AB型即髓质型和混合型胸腺瘤 为良性肿瘤,无复发危险,即使有包膜浸润,与 其他肿瘤类型比较,术后很少需要辅助治疗。 B1型、B2型经常合并MG,表现为中度浸润 和显著的MG晚期复发。B3型通常为浸润性, 易复发且死亡率高。C 型恶性度更高。
04版意义
1.明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重 新归类和定义了部分亚型。
2.增加了恶性胸腺上皮性肿瘤TNM分期。 以往一直没有一个权威的胸腺上皮肿瘤的 TNM分期,新版提出了恶性胸腺上皮肿瘤 TNM分期,该临床分期系统为制定临床治疗 方案和判断预后提供了依据。
3.出现了以染色体异常命名的肿瘤,体现了 遗传学在肿瘤分类中的作用。具有t(15;19) 易位的癌，是一种组织来源不明的、发生
于青年人纵隔和其他中线器官的侵袭性和 致死性的恶性肿瘤。此癌极罕见,目前仅报 道6例,发生于儿童和青年(5～34岁) ,多见于 女性(女∶男= 5∶1) 。
4. 增加了若干新的肿瘤类型。(1)伴淋巴样 间质的微结节胸腺瘤。(2)化生性胸腺瘤。 罕见,男性多见(男∶女=3∶1)。 (3)罕见的胸 腺瘤:显微镜下胸腺瘤,硬化性胸腺瘤,脂肪纤 维腺瘤。
2004年分型
2004年WHO肿瘤分类《肺、胸膜、胸腺和 心脏肿瘤病理学和遗传学》由Travis等主编, 全世界一百多位专家参加了编写。胸腺肿 瘤是该书的第3章,由Müller和Hermelink主 编,依然遵循了《胸腺肿瘤组织病理学分类》 1999年版分类的原则，明确了胸腺上皮肿 瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分 亚型。

抑癌基因
EGFR…… p53、Rb、p21、APC……
Page
7
肿瘤的播散
侵袭 浸润
转
移
转移性

转移性是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入其他部位继续生长，形成 与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤，这个过程成为转移。

肿瘤常见的转移途径包括淋巴道转移、血管转移，种植性转移。 1.一旦癌细胞侵入淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖、形 成连续性肿物，但多数是通过淋巴管进入区域淋巴结而形成淋巴结 内转移。一般淋巴结转移出现的时间越早，其范围可能也越广泛。 2.当含有癌细胞的淋巴液进入血液后（沿胸导管），或癌细胞直接 侵入小血管，就可能发生血行转移。以单个细胞或由纤维素连成一 团的形式在血流中移动，一般进入血循环中的癌细胞不能存活，但 当它们在运行过程中得到停留的机会，则会侵出管壁并进入血管周 围的间质，生长成转移灶。 3.肿瘤细胞掉落，种植于局部，比如说大网膜上等，形成种植性转 移
放疗 新辅 手术后
姑息性放疗 生物治疗
热疗
助化疗
其他
介入治疗
中医中药治疗 氩氦刀、HIFI刀、胸腹腔灌注等
Page
19
肿瘤的放疗
靶区准、适形、剂量准、有些器官是禁忌
副反应难以耐受
肿瘤化疗
NP
GP
TP
PC
一线治疗 二线治疗
非小细胞肺癌
培美
易瑞
曲塞
多西 特罗
沙
紫杉醇
凯
Page
21

细胞分裂：G0、G1、S、G2

化疗：作用于细胞周期、杀死、抑制分裂癌细胞

细胞对化疗的敏感度是一个连续的谱系，有些可以完全 杀灭，有些则完全没有效果。弱势升级成优势细胞。综 合治疗