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内江市中医医院中医住院医师规范化培训小讲课评比教案课程名称：老年股骨粗隆间骨折授课科室：授课老师姓名：职称：拟用学时： 1学时授课对象：规培生内江市中医医院2020年7月内江市中医医院中医住院医师规范化培训课程教案讲授题目：老年股骨粗隆间骨折授课对象：规培生授课日期：2020.7.授课课时：1学时主讲老师：教案目录:一、教学目的------------------------------- （3）二、教学内容------------------------------- （3）三、教学重点------------------------------- （4）四、教学方法--------------------------------（4）五、教学难点分析与对策----------------------（4）六、教学思考题与作业------------------------（4）七、具体教学安排及步骤----------------------（4-6）一、教学目的（一）知识点1.掌握：股骨粗隆间骨折的定义、病因病机、临床表现、诊断与鉴别诊断、并发症。
2.理解：股骨粗隆间骨折的整复手法的应用。
3.了解:股骨粗隆间骨折的不同治疗手段、手术方式及康复。
4.拓展：股骨距、隐性失血、加速康复。
（二）能力培养1.具备老年股骨粗隆间骨折临床基本处理的能力。
2.具备基本的影像学阅片能力。
教学内容1. 股骨粗隆间骨折的定义、应用解剖；病因病机；临床表现；诊断与鉴别诊断（与股骨颈骨折鉴别，骨折Evans 分型）；并发症；治疗手段（保守治疗与手术治疗、手术的方式及内固定选择）、康复。
2. 股骨粗隆间骨折的整复手法的应用。
3. 中医药的具体应用（包括针灸、中药、院内制剂）。
三、教学重点1. 股骨粗隆间骨折的临床基本诊疗思路2. 股骨粗隆间骨折的鉴别诊断、骨折Evans分型3. 中医药治疗特色及优势四、教学方法1.PPT展示2.临床病例分析3.现场提问互动五、教学难点分析与对策1.难点分析：股骨距、隐性失血、加速康复的概念对策：借助图片解释及参考相关文献讲解2.难点分析：股骨粗隆间骨折的手术操作对策：病例图片演示六、教学思考题与作业1、临床中股骨颈基底部骨折与粗隆间骨折如何鉴别？2、股骨粗隆间骨折各种固定方式的利弊及发展过程？七、具体教学安排及步骤（附后）。
股骨粗隆间骨折手术步骤
股骨粗隆间骨折手术步骤如下：
1.患者体位：患者取仰卧位，患侧髋部垫高。
2.麻醉：手术麻醉一般选择硬膜外麻醉或者全身麻醉。
3.切口选择：切口一般选择自股骨大转子上2到3厘米，向下外做直切口，一直到大转子的下方10厘米左右。
4.显露骨折部位：切开皮肤、皮下组织以及阔筋膜，显露股外侧肌，切开股外侧肌，骨膜下剥离，显露股骨粗隆间骨折部位。
5.骨折复位：复位股骨粗隆间骨折。
6.内固定：根据所选的内固定器械，如钢板、髓内钉等，植入内固定器械。
7.冲洗缝合：如果骨折稳定，进行冲洗缝合。
需要注意的是，手术步骤可能因患者的具体情况和医生的手术习惯而有所不同。
此外，手术过程中需要注意无菌操作，避免感染。
在手术后，患者需要进行康复训练，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS 股骨粗隆间骨折治疗进展马文彬王东030001山西医科大学股骨粗隆间骨折主要为股骨颈基底至股骨小粗隆水平之间的骨折，是临床上常见的髋部骨折类型[1]。
随着老龄化加剧，老年人股骨粗隆间骨折的发病率不断上升[2]。
近些年随着临床上对股骨粗隆间骨折认识的加深以及内固定器械的迅速发展，股骨粗隆间骨折的治疗效果明显提高，髋内翻、下肢短缩和畸形等常见的并发症的发病率明显降低，但不同手术方式的手术风险及术后并发症仍然存在。
本文综合国内外文献，对股骨粗隆间骨折进行全面描述，从而使广大临床医生对股骨粗隆间骨折有更全面的认识。
股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤引起。
跌倒是老年股骨粗隆间骨折患者最常见的受伤方式。
骨折分型根据不同的观察角度，股骨粗隆间骨折的分型种类较多，有10余种。
较常使用的为AO 分型及Evans-Jensen 分型，后者对骨折治疗及预后具有较好的预测性，在临床使用更为普遍。
现对Evans-Jensen 分型做一介绍。
Ⅰ型：2部分骨折，骨折无移位，骨折线由外伤方向内下方沿转子间线走行。
Ⅱ型：2部分骨折，骨折有移位，骨折线由外伤方向内下方沿转子间线走行。
Ⅲ型：3部分骨折，骨折累及大转子。
Ⅳ型：3部分骨折，骨折累及小转子。
Ⅴ型：4骨折片段，骨折累及大小转子，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合，见图1。
治疗方式保守治疗：保守治疗常用于基础状况差、无法耐受手术的老年患者，主要通过牵引，将患肢置于托马斯支架制动，同时加强膝、踝关节活动。
患者需长期卧床，并发症较多，老年患者常见压疮、坠积性肺炎、心血管病等，极大地影响患者的生存质量，增加死亡风险。
保守治疗可以避免手术创伤，但骨折复位质量较差，极易发生髋内翻、患肢缩短畸形，远期可发生长期制动导致的关节僵硬。
目前临床仅将其用于术前制动和辅助治疗。
外固定装置：外固定架应用于对长时间手术及长期卧床耐受差的患者，是股骨粗隆间骨折早期治疗方式的一种选择。
股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折，患者通常合并较严重骨质疏松和内科系统疾病，病死率高，通常运用手术治疗，效果肯定，目前已形成骨科医生治疗共识。
本研究自2007 年至2009 年，采用PFN-A 治疗此类骨折15 例，取得良好效果，报告如下。
1. 材料与方法1.1 材料本组15例，男性5例，女性10例；年龄（61〜90）岁，平均年龄69 岁。
1 例为高处坠落伤， 2 例为交通伤，12 例为滑倒伤。
15 例均合并不同程度骨质疏松，合并内科疾病12 例，合并2 种以上内科病者10 例。
包括高血压8 例，糖尿病 5 例，冠心病4 例，慢性支气管炎4 例。
按Evans-Jenson 分型：1型1例，□型2例，川型4例，W型6例，V型2 例；入院后行下肢皮牵引，全面检查心，脑，肝，肾功能，积极控制各种并发症。
1.2 手术方法手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。
患者在牵引床上摆放体位后， C 形臂下闭合复位后铺无菌巾。
取大粗隆上方5cm 直切口，定位针连接动力系统后透视下选大粗隆顶点的前三分之一和三分之二交界处进针，开口后向髓腔中插入导针，空心钻开口后，选择合适直径PFN-A 主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15度，C臂透视机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针在X 线正位片在股骨头中下三分之一，侧位片在股骨颈的中间，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀片，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，最后关闭切口。
1.3 术后处理术后常规预防感染，下肢深静脉血栓，术后2〜3天即可坐起，行股四头肌功能锻炼。
术后 2 周伤口愈合后，下地扶拐不负重行走。
定期复查X 线片，了解骨折愈合情况，有明显骨痂形成后，从慢慢不扶拐逐步增加负重时间。
2. 结果本组病例均得到随访，时间6〜26 月，平均14.3 月。
15 例骨折全部骨性愈合，平均愈合时间20 周，无伤口感染，髋内翻，髓内针及锁钉断裂，松动退出。
股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折，患者通常合并较严重骨质疏松和内科系统疾病，病死率高，通常运用手术治疗，效果肯定，目前已形成骨科医生治疗共识。
本研究自2007年至2009年，采用PFN-A治疗此类骨折15例，取得良好效果，报告如下。
1.材料与方法
1.1 材料
本组15例，男性5例，女性10例；年龄（61～90）岁，平均年龄69岁。
1例为高处坠落伤，2例为交通伤，12例为滑倒伤。
15例均合并不同程度骨质疏松，合并内科疾病12例，合并2种以上内科病者10例。
包括高血压8例，糖尿病5例，冠心病4例，慢性支气管炎4例。
按Evans-Jenson 分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅵ型6例，Ⅴ型2例；入院后行下肢皮牵引，全面检查心，脑，肝，肾功能，积极控制各种并发症。
1.2 手术方法
手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。
患者在牵引床上摆放体位后，C形臂下闭合复位后铺无菌巾。
取大粗隆上方5cm 直切口，定位针连接动力系统后透视下选大粗隆顶点的前三分之一和三分之二交界处进针，开口后向髓腔中插入导针，空心钻开口后，选择合适直径PFN-A主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15度，C臂透视机监视下置入螺旋
刀片的螺纹导针，确定螺纹导针在X线正位片在股骨头中下三分之一，侧位片在股骨颈的中间，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀片，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，最后关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规预防感染，下肢深静脉血栓，术后2～3天即可坐起，行股四头肌功能锻炼。
术后2周伤口愈合后，下地扶拐不负重行走。
定期复查X线片，了解骨折愈合情况，有明显骨痂形成后，从慢慢不扶拐逐步增加负重时间。
2.结果
本组病例均得到随访，时间6～26月，平均14.3月。
15例骨折全部骨性愈合，平均愈合时间20周，无伤口感染，髋内翻，髓内针及锁钉断裂，松动退出。
按照sanders髋关节创伤评分标准：优11例，良3例，可1例，优良率93.3%。
3.讨论
3.1 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折特点与内固定选择
股骨粗隆间骨折是老年人髋部最常见骨折，这与老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少和微结构破坏,使骨的机械强度显著降低等情况有关。
老年骨折固定的可靠性明显降低,骨愈合过程相对迟缓。
并且常常合并内科疾病，保守治疗需要长期卧床，容易导致肺部感染，褥疮，下肢静脉炎，泌尿系统
感染，结石，并发髋内翻畸形，髋关节功能受限，病死率较高,特别是老年患者。
因此，本组病例所选患者均为61岁以上老年患者。
目前多数学者主张对有条件患者尽早手术治疗，以获得稳定复位，牢固的内固定，早期活动，尽早恢复患者肢体功能，减少病死率。
而影响老年粗隆间骨折固定强度的因素［1］主要包括：①患者骨折类型；②骨质质量；
③骨折复位情况；④内固定选择；⑤内固定安放位置。
这些因素中骨科医师能决定的因素是后3个因素。
而在同样技术条件下，内固定的选择往往在治疗老年性骨质疏松性骨折当中起决定性因素。
目前治疗粗隆间骨折主要有髓内固定系统如GAMMA钉PFN，PFN-A系统和髓外钉板固定系统，如股骨近段解剖锁定板DHS,DCS等。
根据文献报道及本组病例总结的经验，无论选择何种内固定，必须具备以下条件：①坚强稳定固定，操作简便，以利于患者早期功能锻炼。
②更低的股骨头切割，内固定松动率。
③较其他内固定技术更易植入。
④加压技术，促进骨折更快愈合。
⑤可微创操作，缩短手术时间，术后早期活动。
由于髓内固定系统操作简便，微创，对软组织剥离较少，在术中C臂透视帮助下PFN-A 较易置入，手术操作时间短，术后可早期活动，因此本组病例均选择用新型的股骨近端髓内钉PFN-A来治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，以探讨其临床疗效。
3.2 PFN-A治疗老年性骨质疏松性粗隆间骨折优点
传统髓内固定在近端采用螺丝钉固定,以拧入方式固定于股骨头颈内。
Gamma钉在近端采用1枚粗大的拉力螺钉固定,在一些骨质疏松及不稳定骨折病例中,螺钉切割股骨头时有发生。
临床研究发现,应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折, 其并发症高达8% ～15%［2］,主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的股骨干骨折等。
Friedl等［3］认为,加压螺钉切割股骨头与骨质疏松及骨折端存在潜在旋转及剪切力有关。
股骨近端髓内钉在近端采用双钉固定, 1枚为拉力螺钉, 1枚为防旋螺钉,同Gamma钉相比,并发症明显降低,但仍有螺钉切出发生。
Simmermacher等［4］报道,股骨近端髓内钉螺钉切割股骨头的发生率为16% ,而Banan等［5］报道股骨近端髓内钉拉力螺钉切出率为81.7%。
PFN-A 是在股骨近端髓内钉基础上设计改进而成的。
与传统髓内固定不同, PFNA在近端采用1枚螺旋刀片,以捶击方式打入股骨头颈内,一个部件就完成了抗旋转及成角稳定性。
通过相关文献报道及本组病例PFN-A的临床应用，我们体会到PFN-A较其他内固定有明显优越性：①在骨质疏松骨中具有高稳定性。
同传统螺钉相比, PFN-A螺旋刀片打入时嵌压周围骨质,宽大的表面积和逐渐增加的芯直径确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力,即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力。
②抗旋转及成角稳定性。
PFN-A螺旋刀片为螺旋十字设计,打入时能够嵌压周围骨质,从而获得理
想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生。
同Gamma钉相比, PFN-A螺旋刀片1个部件即可完成抗旋转和稳定支撑,抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,尤其是在骨质疏松骨中,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比1枚螺钉强,和2枚螺钉相似。
当刀片锁定后,能有效防止股骨头旋转。
更适用于不稳定性骨折。
③PFN-A的内外向6°解剖型夹角设计是完全解剖型设计,使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。
④非扩髓型髓内固定。
髓内钉直径9、10、11、12mm,非扩髓操作使手术过程更简单, 可闭合复位，对骨折部位影响小，出血少,缩短手术时间，使得术中术后并发症发生率得到降低。
⑤远端动静态交锁选择。
当垂直拧入交锁螺钉时为动态交锁,斜行拧入螺钉时为静态交锁。
可根据骨折类型决定交锁方式。
⑥远端可屈性设计。
PFN-A顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中。
PFNA 远端可屈性设计有效地避免了股骨远端的应力集中,从而降低了股骨干骨折的发生率,而Gamma钉由于主钉粗短,股骨远端的应力集中明显,股骨干骨折的发生率高。
同股骨近端髓内钉相比,近端单根螺旋刀片的设计,使手术操作更简单,同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降低到最低,尤其对于股骨头颈短小的患者更有优势。
本组15例患者，手术时间30～70min，平均45min，术中出血40～120ml，平均60ml。
术后均无股骨头切割及髋内翻发生,本组病例中，2
例反斜型骨折术后也均无退钉及穿透股骨头的情况，sanders髋关节创伤评分，一优，一良。
无一例股骨干骨折出现。
15例患者均于术后三天在床上活动，除一例90岁患者术后肺部感染外，其他均无肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，下肢静脉血栓形成等并发症发生，骨折全部愈合，患髋功能均得到改善。
因此对于骨质疏松老年患者，PFN-A是治疗粗隆间各型骨折的良好选择。
3.3 使用PFN-A的注意事项
我们在具体应用中体会到，PFN-A治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折应注意以下几点：①术前仔细阅片，了解骨折分型，髓腔大小，骨折端骨质疏松情况，决定髓内钉长短，粗细。
②大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时应在套筒保护下用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离。
③置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，防止骨折移位。
④主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈中央偏下，但无需紧靠股骨距，以防止刀片打入困难，骨折移位。
⑤螺旋刀片长度须合适，尤其不要过长，因骨折端可能存在间隙，术后螺旋刀片可能向内移位，穿出股骨头。
综上所述，PFN-A适用于老年性骨质疏松性各型股骨粗隆间骨折，尤其对高龄合并内科疾病的患者，能获得良好固定，创伤小，并发症少，术后恢复快，是一种安全有效的治疗老年性骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术方式，值得提
倡。
