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安岳骨科医院接诊、院前急救病历
医师：驾驶员：担架员：
安岳骨科医院接诊、院前急救病员（代理人）签字单
（钩出并签字）
⒈经过慎重考虑，决定不送医院。
病员（代理人）签名
⒉经过慎重考虑，决定不治疗。
病员（代理人）签名
⒊经过慎重考虑，决定不检查。
病员（代理人）签名
⒋经过慎重考虑，决定送往医院。
病员（代理人）签名
⒌病情危重，病员在途中随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表
示理解和愿意搬运、转送。
病员（代理人）签名
⒍病情危重，放弃治疗，自动出院，在搬运、护送途中，病员随时
可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。
病员（代理人）签名
⒎救护车到达时，病员已离开现场。
代理人或证人签名
⒏救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。
病员代理人签名
⒐确认等候时间从时分开始至时分结束。
病员（代理人）签名
10.附加表述：
伤病员姓名签字人与病员关系
医生签字签字时间：年月日时分
病员（代理人）签字单填写说明
1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。
2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。
3、紧急情况下，立即口头告示，再行签字。
4、特殊情况下，报请110协助处理。
遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相应条款上签字证明。
如警方不愿签字，按就近原则送院。
5、遇现场无人签字或不愿签字的，均按《急救人员工作规范》、《院前急救诊疗常规》处理，并在签字单及病历上注明。
6、等候时间从急救人员到达病人身边半小时后开始计算。
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历标准格式急救中心院前急救病历是记录患者在急救中心接受院前急救过程中的重要医疗数据和信息的文档。
它对于患者的后续治疗和医疗决策具有重要意义。
下面是一份标准格式的急救中心院前急救病历示例：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住址：XXX- 联系电话：XXX2. 就诊时间：- 日期：XXXX年XX月XX日- 时间：XX:XX3. 主诉：- 患者自述的主要症状或者问题。
4. 现病史：- 患者目前的病情描述，包括症状、病程等。
5. 既往史：- 患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
6. 体格检查：- 医生对患者的体格检查结果，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统等方面的评估。
7. 辅助检查：- 患者接受的各种辅助检查的结果，如心电图、血液检查、X光片等。
8. 诊断：- 医生对患者病情的初步判断和诊断。
9. 处置：- 医生对患者的治疗措施和处理方法，包括药物治疗、手术治疗等。
10. 医嘱：- 医生对患者的后续治疗和护理建议。
11. 医生签名：- 医生对患者病历的签名和日期。
二、院前急救告知标准格式院前急救告知是急救人员向患者或者其家属提供的关于急救过程、治疗方案和预后等信息的重要内容。
下面是一份标准格式的院前急救告知示例：恭敬的患者（或者家属）：您好！经过我们的紧急救治，您的病情已经得到了控制和缓解。
现将以下信息告知您，请您子细阅读：1. 病情描述：- 对患者目前病情的简要描述。
2. 急救过程：- 对患者在院前急救过程中所接受的医疗措施和处理方法的说明。
3. 治疗方案：- 对患者后续治疗和护理的建议和方案。
4. 注意事项：- 对患者在康复期间需要特殊注意的事项的提醒。
5. 预后评估：- 对患者病情发展和康复预后的初步评估。
6. 医疗建议：- 对患者未来就医和康复的建议。
请您务必按照医生的建议进行治疗和护理，定期复诊，并注意遵守医嘱。
院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
②院前行心肺复苏抢救时。
③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
④院前为产妇接生时。
⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
120院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
院前急救(120)绩效考核
一、出诊医师一次20元；驾驶员一次15元；担架员一次10元；二、交接班
1.医师未及时填写交接班记录，因仪器故障而影响出车的扣50元，造成纠纷的按相关处罚条例处罚；
2.驾驶员未及时填写交接班记录，因车辆故障而影响影响出车的扣50元，造成纠纷的按相关处罚条例处罚；
三、病历、质控量表
院前急救病历每月检查，根据病历质量评分表，平均分低于80分扣20元；80-90分扣10元；有漏写，经查实，每份扣50元；未按要求及时填写质控量表一次扣5元。
四、出车反应时间
无特殊情况下超过3分钟出车，医师、驾驶员、担架员一次各扣20元；特殊情况下未及时汇报一次扣10元。
五、按病种要求未实施相应的急救措施的发现一次予例会通报批评，并扣20元。
六、拒绝出车的予例会通报批评，扣100元，如造成严重后果的按相关处罚条例处罚。
七、患者投诉，经查实无明显医疗过错的予以例会通报批评；如发生医疗过错按相干处罚条例处罚。
八、心肺苏醒胜利团队一次奖励100元；
八、心肺苏醒胜利团队一次奖励100元；。
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
郑州市院前急救医疗工作质量管理考核记录表（感染控制）考核人：考核时间：
感染控制管理情况
救护车内有无
体液、血液、杂
物现象
救护车消毒记
录
可重复使用物
品灭菌日期、包
装是否合格
一次性物品包
装、有效期是否
合格
医疗废物是否
分类
职业暴露处置箱
配备情况
防护物品齐全、
功能状态
消毒装置功能状
态是否正常
医疗舱空气及地
表细菌培养人员类别姓名
传染病人转运流程和防护要求
掌握情况
标准预防、职业暴露处置流程掌
握情况
防护物品穿脱流程掌握情况手部细菌培养。
