颞骨影像学诊断分析思路

颞骨影像学检查方法及诊断分析思路首都医科大学附属北京同仁医院刘中林颞骨疾病的检查方法•CT–层厚1mm–窗宽3000-4000WW 窗位500-700WL –骨算法–双耳同时采集•MR–平扫+增强–水成像颞骨大体解剖听小骨解剖听骨连示意图正常颞骨CT解剖(横断面)面神经及其内耳道面神经解剖示意图内耳道神经粘连性中耳炎•急、慢性中耳炎后遗症•中耳内腔纤维组织增生或瘢痕形成•病变主要发生在鼓膜与鼓岬、听骨与鼓室壁之间•影响传音结构的活动鼓膜硬化症鼓室内硬化斑块鼓室内硬化斑块鼓室内硬化斑块锤外侧、锤前韧带骨化镫骨肌、砧骨后韧带骨化斑块累及鼓岬、包绕镫骨累及听小骨鼓室硬化症•病因尚无定论•多数为粘膜慢性非特异性、特异性炎症的结果•粘膜固有层发生钙化•病理形态–急性期：中耳粘膜固有层、鼓膜纤维层水肿、炎性细胞浸润–中期：纤维细胞增生，水肿固有层变为胶原结缔组织–晚期：产生透明样变，形成白色鱼鳞状物（鼓室硬化斑块）•钙化斑块–厚度1～2mm–外观片状、斑块状软骨样组织，深部钙化或骨化影像学表现•病变范围–前庭窗环韧带硬化–听骨韧带骨化–镫骨肌腱骨化•斑块可累及鼓岬、乳突窦•累及听小骨，与硬化灶融合•仅发生在鼓膜，称之为鼓膜硬化症骨化性迷路炎概述•骨化性迷路炎又名硬化性迷路炎，钙化性迷路炎，闭塞性迷路炎•病理机制：正常透明的骨迷路腔内有新生骨充填，它是内耳各种非肿瘤性病变的转归•引起迷路炎的主要病因包括–慢性化脓性中耳炎、中耳炎继发胆脂瘤–脑膜炎（细菌性、病毒性、真菌性）–外伤、病毒感染、气压改变、手术、先天性迷路瘘及自身免疫性因素等•其中比较常见的原因有耳源性、脑膜炎源性及外伤性耳源性迷路骨化•耳源性迷路骨化（化脓性、胆脂瘤型等）–病原多是由前庭窗或蜗窗直接侵入–鼓岬或半规管骨质破坏侵入引起迷路炎•外淋巴腔内出现浆液纤维素渗出物，继而肉芽形成并纤维化形成新骨•病变比较局限，多为单侧性中耳炎，骨迷路破坏继发迷路炎中耳病史多年继发中耳胆脂瘤骨化迷路炎-脑膜炎源性•儿童发病率较高，且婴儿期发病多见，多为双侧性，以细菌性多见•骨化发生在迷路炎后几个月甚至几年•病原由蛛网膜下腔通过两个途径传播–经耳蜗水管途径传播，新生骨以耳蜗底周最为显著，尤其是在蜗窗附近–经内听道内听神经周围间隙或血管间隙到达内耳迷路导致迷路炎，新生骨以蜗轴区明显脑膜炎所致男性，2岁曾有脑膜炎病史感音神经性耳聋脑膜炎所致-耳蜗基底周骨化近蜗窗关于骨化性迷路炎临床分期•David以手术作为依据进行了系统分期，根据耳蜗骨化程度分为以下五种类型：–Ⅰ级：未发现明确钙化–Ⅱ级：仅圆窗膜钙化–Ⅲ级：蜗窗骨化伸入鼓阶0~2mm，但耳蜗底周内无骨化–Ⅳ级：蜗窗骨化伸入鼓阶3~8mm，耳蜗底周内无骨化–Ⅴ级：弥漫性耳蜗骨化影像学表现•早期为纤维组织形成，HRCT不易显示，MRI具有重要意义•钙化形成，可见迷路内高密度影或迷路完全闭塞•MRI可显示早期病变，等T1、等T2信号，增强扫描强化•水成像信号较低骨化性迷路炎早期表现骨化性迷路炎的CT诊断•耳蜗异常–耳蜗基底周内可见高密度影伴有管腔不规则狭窄•耳蜗腔内近蜗窗侧表现为点状高密度影•“弧形”高密度影边缘呈低密度影，与耳蜗基底周之间可见间隔–耳蜗普遍密度增高，呈“磨玻璃”样改变，耳蜗腔隐约可见–耳蜗完全骨性闭塞•表现为完全致密的骨质结构。

耳部颞骨高分辨率CT解剖之一耳部疾病的诊断除了临床体格检查、听力检查、前庭功能检查外，影像学检查越来越成为诊断治疗中必不可少的手段。

随着CT、MRI 的普及，耳和颞骨影像学检查已成为耳和侧颅底临床常规的辅助诊断项目。

耳部CT 常用轴位和冠位，重点介绍耳部轴位CT检查。

耳部轴位又称水平位，病人仰卧，取听－毗线，于外耳孔上方10mm 处，可用130KV、100MA、3-6S、1-3MM 层厚和间距用骨质窗位条件，往下连续扫描，要求扫完整个岩锥。

横断面CT 对于外耳道前后壁、中耳前后内外壁、听小骨、内耳道前后壁、内耳迷路、面神经膝部和垂直段、乙状窦、静脉孔及颈动脉管等结构显示较清楚。

由于头位的关系，显示的结构有时二侧不对称，需要以同一平面进行对比。

这里仅就典型的层面进行讨论。

图1.－图4.显示岩尖部和上半规管。

图5.起出现内听道。

图6.出现耳蜗顶旋，同时在内听道外侧有一通向上鼓室的通道，是面神经迷路段。

内听道的听神经到达耳蜗为止，前庭神经止于前庭和半规管，唯有面神经向鼓室方向延伸，形成面神经迷路段。

图7.的重要结构为面神经出迷路段后有一膨大区，为膝状神经节，由此向前有一分支为岩大浅神经，向后为面神经鼓室段，此结构呈“T”型，垂直于岩大浅神经和面神经鼓室段的是面神经迷路段。

前庭和后半规管在此层面出现，同时出现颈内动脉的升段。

图8.为典型的前庭层面。

在上鼓室出现锤砧关节，呈冰淇淋（Ice-cream）样结构，前端似冰淇淋的是锤骨头，后方似蛋桶状的为砧骨体。

耳蜗内侧可见面神经鼓室段。

在后半规管的内侧有一与之平行的裂隙，为前庭导水管，一般不超过1.5mm 宽。

在较大的前庭腔后外侧，有与之相通的半弧形的水平半规管腔。

图9.耳蜗中旋出现。

颈内动脉管水平部初现，面神经鼓室段向后延伸至水平半规管。

图10.在面神经鼓室段的外侧可见有小的隆起为匙突。

同一平面出现开放的面神经外膝部，又称锥曲部，由于骨壁薄，呈向鼓室的开放状，文献报道此处面神经的自然裸露率达17～37％。

耳影像学与临床（三）迟放鲁复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031图25软骨段外耳道仍宽阔，低于骨性耳道平面。

颈静脉球外缘呈半弧形，其前内相连的浅半弧形切迹为颈动脉附着处。

在颈静脉球内侧可见舌下神经管呈管状裂隙，由前外向后内方向。

舌下神经管内侧骨为斜坡。

乙状窦切迹渐变大，沿颞骨岩部内缘由外到内行走。

面神经乳突段逐渐向颈静脉球方向移行。

图26耳道软骨部变窄接近耳道底部。

此平面已离开颈静脉球，更开放的半弧形为颈内静脉，在其前内的颈动脉切迹变小，颈动脉渐离开颅底骨。

斜坡外侧的舌下神经管由于从后内上向前外下行走，在该平面呈向后内开放的喇叭状裂隙。

乙状窦沿颞骨岩部呈开放的管状结构。

面神经乳突段与图25相似。

图27外耳道软骨部仅有部分显示，向耳道口呈喇叭状开放。

颈动脉已离开颞骨，在颞骨前内侧仅可见到颈内静脉的半弧形切迹。

斜坡与枕骨髁融合，舌下神经管呈浅喇叭状开口，朝向后内方。

二腹肌沟为浅切迹，其内侧为二腹肌嵴。

乙状窦为长椭圆形管状结构，后外方为开放状。

图28低于外耳道软骨部，仅见耳道口二腹肌沟出现，二腹肌嵴明显。

舌下神经管消失，枕骨髁与斜坡骨连成一片。

乙状窦椭圆形管状结构的后内开放口变小，有闭合的趋势。

面神经已接近颈内静脉处。

图29耳道口消失可见耳甲腔切迹。

颈内静脉离开颅底，面神经达向前内开放的茎乳孔。

乙状窦变小，为完全闭合的长椭圆形。

二腹肌口加深，二腹肌嵴仍清晰。

图30茎乳孔开放状开口变大。

乙状窦仅见很浅的切迹。

二腹肌沟同图29，但二腹肌嵴变小。

图31面神经离开茎乳孔，在原茎乳孔的位置有一扩大的半弧形切迹，为面神经处茎乳孔后的颞外段在颅底的行走区。

茎突根部出现。

二腹肌沟加深，二腹肌嵴变宽。

图32茎突离开颅底骨，呈一独立的结构，面神经在茎突后外的半开放区内仍可以定位。

二腹肌沟和二腹肌嵴的结构同图31。

图33已达乳突尖部，乳突明显变小，气房减少。

茎突离开乳突较远，原面神经在茎突后外的半开放区成为完全开放区，面神经离开颅底，不再有定位标志。