消化内科护理查房查房时间：2024年5月15日上午8:00-9:00查房护士：XX患者信息姓名：张性别：女年龄：60岁入院日期：2024年5月10日主诉：腹痛、恶心、呕吐诊断：急性胆囊炎查房内容1.病情观察-患者一般情况：面色苍白，有轻度疲劳，精神状况尚可，有自主进食，言谈合作。
- 体温：36.8℃，血压：120/70mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。
-疼痛评估：患者表现轻度腹痛，VAS评分为3分。
-皮肤：无明显黄疸，有些发干，未见明显湿疹或瘙痒。
-消化系统：腹平坦，软，无明显压痛，未见明显肠鸣音。
2.病情评估-胃肠功能状况：患者出现恶心、呕吐症状，为胆囊炎的常见症状，需密切关注排便情况是否正常。
-肝脏功能状况：由于胆囊炎可能影响肝脏功能，需要关注患者的肝功能化验指标，如肝酶、胆红素等。
3.医嘱执行-给予抗生素：根据医生的嘱托，给予患者口服头孢唑肟片，3次/日，疗程7天。
-患者禁食：禁食脂肪食物，以减轻对胆囊的刺激，保护胆囊的功能恢复。
-配合胆疾病饮食：给予低脂、高维生素的饮食，规定分餐进食，每次少量多餐。
4.病情记录-记录患者腹痛的程度和时间，以及相关的伴随症状如恶心、呕吐等。
-记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
-记录患者的饮食和排便情况，如进食量、饮食习惯，排便次数、便质等。
-记录患者的病情变化，如腹部体征、皮肤黄疸、疼痛缓解程度等。
5.相关伴随症状护理-呕吐护理：保持患者头部侧抬位，避免患者平躺引起呕吐加重或误吸。
-协助患者腹部疼痛缓解：可协助患者采取表面按摩、热敷、体位调整等减轻腹痛的措施。
备注：患者目前病情稳定，无明显并发症，胆囊炎的疗程为约7-10天。
需继续密切观察病情变化，及时向主治医生汇报，以便调整治疗方案。
总结：通过对消化内科护理查房的内容进行详细观察和评估，可以帮助护士及时发现患者的病情变化和并发症，并采取相应的护理措施。
同时，合理执行医嘱，规范记录患者的生命体征及病情变化，有助于医生了解患者的疾病进展，进而调整治疗方案。
